（國辦發〔１９９６〕１６號　１９９６年５月５日） 各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構： 　　國家體改委、財政部、勞動部和衛生部《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》（以下簡稱《意見》）已經國務院同意，現轉發給你們，請認真貫徹執行。 　　職工醫療保障制度改革是我國社會保障制度改革的重要組成部分。為了推進職工醫療保險制度改革，建立新型的職工醫療保障制度，國務院在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行職工醫療保障制度改革試點的基礎上，決定１９９６年在全國范圍內再挑選一部分具備條件的城市擴大試點。國務院辦公廳于４月８－１１日在鎮江市召開了“全國職工醫療保障制度改革擴大試點工作會議”。四部委的《意見》是在總結鎮江、九江等地試點經驗、充分調查研究和廣泛征求意見的基礎上制定的，是搞好職工醫療保障制度改革擴大試點工作的指導性文件。 　　職工醫療保障制度改革關系到廣大職工的切身利益，政策性強，涉及面廣，是一項極為錯綜復雜的工作。各省（自治區、直轄市）人民政府、各有關部門要認真貫徹落實“全國職工醫療保障制度改革擴大試點工作會議”精神，積極穩妥地開展這項改革的擴大試點工作。為此，提出以下要求： 　　一、各省（自治區、直轄市）人民政府要高度重視這項改革，切實加強領導，要明確一位主管領導同志負責這項工作，實行主管領導負責制。組織學習彭佩云國務委員在全國職工醫療保障制度改革擴大試點工作會議上的講話和《意見》，以及鎮江、九江兩市的經驗，統一思想，提高認識，增強信心。 　　二、各試點城市的職工醫療保障制度改革工作，由各省（自治區、直轄市）人民政府領導和組織實施。試點城市人民政府要明確一位主要領導同志負責這項工作。國務院各有關部門要加強對各試點城市工作的指導。各試點城市要力爭用半年的時間，在充分調查研究、精心測算的基礎上，按照《意見》確立的改革目標和原則，結合本地實際制定出切實可行的實施方案，經省（自治區、直轄市）人民政府審批后實施并報國務院職工醫療保障制度改革試點領導小組備案。１９９６年年底前試點要正式啟動。 　　三、各地要充分利用廣播、電視、報刊、雜志等新聞宣傳媒介，廣泛進和宣傳動員工作。宣傳這項改革的意義、目標、原則、政策和做法，普及醫療保險知識，以取得廣大職工和醫務人員對這項改革的理解和支持。 　　四、職工醫療保障制度改革擴大試點要認真執行屬地原則，中央和省（自治區、直轄市）兩級機關和所屬企業、事業單位都必須參加所在地的職工醫療保障制度改革試點，執行當地統一的改革實施方案。 　　　　　　　　 關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見 　　　　　　　　　（國家體改委　財政部　勞動部　衛生部 　　　　　　　　　　　　一九九六年四月二十二日） 　　我國現行的職工醫療保障制度（包括公費醫療和勞保醫療）對于保障職工身體健康、促進經濟發展、維護社會安定曾發揮過重要作用，但隨著經濟的發展和改革的深入，問題日益突出，改革勢在必行。 　　為了推進職工醫療保障制度改革，按照黨的十四屆三中全會的決定，從１９９４年上半年開始，國務院在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行了職工醫療保障制度改革的試點。一年多來，試點工作進展順利，取得了初步成效：建立了醫療費用籌措的新機制；提高了職工的基本醫療保障水平；抑制了醫療費用增長過快勢頭；推動了醫療機構內部的改革；為進一步深化醫療保障制度改革積累了一定的經驗。鑒于職工醫療保障制度改革關系到廣大職工的切身利益，政策性強，涉及面廣，是一項極為錯綜復雜的工作，為了進一步取得經驗，按照八屆全國人大四次會議通過的《中華人民共和國國民經濟和社會發展“九五”計劃和２０１０年遠景目標綱要》中關于“九五”期間加快醫療保障制度改革，逐步建立城鎮社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的醫療保險制度的要求，國務院決定，在鎮江、九江兩市試點的基礎上，再挑選一部分具備條件的城市，有計劃、有步驟地擴大職工醫療保障制度改革的試點范圍。 　　一、改革的目標和基本原則 　　改革的目標是適應建立社會主義市場經濟體制和提高職工健康水平的要求，建立社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的社會醫療保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮全體勞動者。 　　建立職工社會醫療保險制度的基本原則是： 　　（一）為城鎮全體勞動者提供基本醫療保障，以利于形成比較完善的社會保障體系。 　　（二）基本醫療保障的水平和方式要與我國社會生產力發展水平以及各方面的承受能力相適應，國家、單位和職工三方合理負擔醫療費用。 　　（三）公平與效率相結合，職工享受的基本醫療保障待遇要與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于調動職工的積極性。 　　（四）職工醫療保障制度改革要有利于減輕企事業單位的社會負擔，有利于轉換國有企業經營機制，建立現代企業制度。 　　（五）建立對醫患雙方的制約機制，促進醫療機構深化改革，加強內部管理，提高醫療服務質量和工作效率，遏制浪費，同時建立健全對醫療機構合理的補償機制。 　　（六）推進區域衛生規劃，有計劃、有步驟地推進企事業單位醫療機構的社會化，逐步實現衛生資源的優化配置與合理利用。 　　（七）公費、勞保醫療制度要按照統一的制度和政策同步改革，職工醫療保險基金的籌集方式和基本結構要統一，基金使用可以分別管理，獨立核算。 　　（八）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規章、標準；職工醫療保險基金的收繳、給付和營運等由相對獨立的社會醫療保險事業機構承擔；加強管理和監督，保證資金的合理使用。 　　（九）對職工醫療保險基金實行預算內管理，專款專用，不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。 　　（十）建立職工醫療保險制度實行屬地原則，中央和省（自治區、直轄市）兩級機關和所屬企業、事業單位都要參加所在地的社會醫療保險，執行當地統一的繳費標準和改革方案。 　　二、擴大試點的主要內容 　　（一）職工醫療保險基金的籌集。 　　職工醫療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。 　　用人單位繳費：試點市人民政府參照本市前３年職工醫療費用的實際支出占本市職工工資總額的比例確定用人單位繳費率，用人單位均按此繳費率為本單位職工繳納醫療保險基金。 　　職工醫療保險基金繳費率的審批權限是：繳費率不超過職工工資總額１０％的，由省（自治區、直轄市）人民政府批準；超過１０％的，經省（自治區、直轄市）人民政府審核后，報經財政部批準。 　　按照事權、財政劃分，地方單位的醫療經費由當地財政、用人單位和職工個人負擔，中央財政不予補貼。各地在確定醫療保險基金籌資比例時，要綜合考慮保障職工的基本醫療需求和地方財政、企事業單位的負擔能力，不能盲目攀比。 　　用人單位繳費來源：行政機關、全額預算管理的事業單位和差額預算管理的全民所有制醫院，由各單位預算內資金開支；差額預算管理的其他事業單位及自收自支預算管理的事業單位，由單位提取的醫療基金中開支；企業在職職工從職工福利費中開支，離退休人員在勞動保險費中開支。 　　職工醫療保險費的收繳可委托銀行代辦，以保證基金及時收繳到位。醫療保險基金的繳費基數應嚴格按照國家統計局規定的職工工資總額統計口徑計算。對于瞞報工資總額和故意拖欠或拒不繳納醫療保險費的單位，由試點城市有關部門依法做出相應的處罰規定。 　　職工醫療保險基金原則上以地級市為統籌單位。試點城市所轄區、縣（市）經濟發展水平差別較大的，醫療保險基金籌資比例可以略有區別。具體辦法由試點城市人民政府規定。 　　職工個人繳費：先按本人工資收入的１％繳納，由用人單位從職工工資中代扣，今后隨經濟發展和工資增加逐步提高。 　　私營企業職工和外商投資企業的中方職工應參加當地的社會醫療保險，其繳費辦法和醫療待遇，原則上應執行當地統一的政策和標準。 　　城鎮個體勞動者可參加社會醫療保險，其醫療保險費按當地平均繳費水平，全部由個人繳納。 　　（二）職工個人醫療帳戶和社會統籌醫療基金的建立。 　　職工個人繳納的醫療保險費和用人單位為職工繳納的醫療保險費的一部分（一般不低于５０％），以職工本人工資為計算基數，劃入個人醫療帳戶，專款專用，用于支付個人的醫療費用。單位繳納的醫療保險費中劃入個人醫療帳戶的部分，可按職工年齡段確定不同的比例。 　　個人醫療帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用于醫療支出，可以結轉和繼承，但不得提取現金或挪作他用。 　　個人醫療帳戶當年結余基金，可按城鄉居民活期存款利率計算；一部分相對穩定的沉淀基金，可按同期城鄉居民定期存款利率計息。 　　用人單位為職工繳納的醫療保險費劃入個人帳戶以外的其余部分進入社會統籌醫療基金，由醫療保險機構集中調劑使用。 　　作為一種過渡辦法，經市醫療保險機構批準，原實行勞保醫療的單位，可以管理一部分社會統籌醫療基金，在單位內部調劑使用。 　　（三）職工醫療費用的支付辦法。 　　職工醫療費用先從個人醫療帳戶支付。個人醫療帳戶用完后，先由職工自付。按年度計算，自付的醫療費超過本人年工資收入５％以上部分，由社會統籌醫療基金支付，但個人仍要負擔一定比例。個人負擔的比例隨醫療費用的升高而降低；超過本人年工資收入５％以上，但不足５０００元的部分，個人負擔１０－２０％；５０００元至１００００元的部分，個人負擔８－１０％；超過１００００元的部分，個人負擔２－５％。各試點城市人民政府可根據實際情況確定社會統籌醫療基金所能支付的最高醫療費用限額，超過限額的醫療費用由各試點城市探索其他解決辦法。 　　職工患有國家認定的特殊病種或實施計劃生育手術及其后遺癥所需醫療費用，由社會統籌醫療基金支付。 　　（四）醫療機構的配套改革和內部管理。 　　公辦醫療機構屬于非營利性社會公益事業，應由當地人民政府規劃、建設。醫療機構的基本建設及大型醫療設備的購置、維修，要納入同級人民政府的基本建設計劃和財政預算，統籌安排。各級人民政府應該隨著財政收入的增長，增加對醫療機構的投入。要根據醫療機構的不同情況，明確政府應該承擔的經濟責任，規范財政資金供給的范圍和方式。要合理調整醫療機構的收入結構，適當增設體現醫務人員技術勞務價值的醫療收費項目并調整這類項目的收費標準，降低大型設備檢查收費標準，在合理用藥的基礎上，降低藥品收入在醫療業務總收入中所占的比重。 　　職工在若干定點醫療機構就醫，可持處方到定點零售藥店購藥，以促使醫療機構提高醫療服務質量。 　　醫療保險行政管理部門會同衛生部門根據逐步形成和完善分級醫療體系的原則負責定點醫療機構的審定，會同醫藥主管部門進行定點零售藥店的審定。 　　醫療保險機構應與定點醫療和銷售藥品的單位簽訂有關基本醫療保險服務范圍、項目、費用定額等內容的合同，明確責任、權利和義務。超出規定的醫療服務和用藥，其費用不能在個人醫療帳戶中開支，醫療保險機構也不予支付。積極試行醫療服務平均費用定額結算支付等辦法。 　　衛生部門制定診療技術規范；衛生部門會同財政、醫療保險行政管理部門制定醫療保險藥品報銷目錄；物價部門會同衛生、財政部門制定合理的、分檔次的醫療收費標準并定期予以修訂。 　　醫療機構應加強醫務人員的醫德、醫風教育，制定與完善必要的規章制度，規范與引導醫療行為，做到合理診療，優質服務。 　　醫療機構的醫療服務收支和藥品銷售收支實行分開核算，試行藥品銷售純收入交由上級主管部門統一管理，合理返還的辦法。 　　政府有關部門和醫療保險機構要定期對定點醫療機構和藥品銷售單位的服務情況進行考核檢查。醫療機構的收費標準要接受物價部門的監督并向社會公布。 　　（五）醫療保險基金的管理與監督。 　　醫療保險基金由社會醫療保險事業機構負責經辦，要堅持以收定支、收支平衡、略有結余；要專款專用，不得挪作他用，確保基金的安全，實現保值增值。 　　醫療保險機構要建立科學的運行機制，提高社會化服務水平，簡化費用報銷、帳戶結算等手段，為職工提供方便。 　　醫療保險機構要建立健全預決算審批制度、財務會計制度和審計制度，各項開支要厲行節約，杜絕浪費。管理費經主管部門審核報財政部門審批后，列入財政預算，由財政撥款。 　　醫療保險行政管理部門要和經辦機構分開。行政管理機構的設置，暫由各地人民政府根據本地實際情況確定。 　　設立由政府代表、用人單位代表、工會和職工代表、專家代表參加的醫療保險監督組織，定期聽取醫療保險機構、醫療機構關于醫療保險資金收支、營運及管理、服務的工作匯報，并向社會公布。審計部門定期對醫療保險基金和保險機構的收支情況進行審計。 　　三、試點的有關政策 　　（一）離休人員和老紅軍的醫療費用實行單獨管理。一種辦法是納入職工醫療保障制度改革范圍，不設立個人醫療帳戶，個人也不繳納醫療保險費。醫療費用由社會統籌醫療基金支付。醫療保險機構可按他們前３年平均實際支出的醫療費用從醫療保險基金中劃出，單獨管理，專款專用。若有超支，由原資金渠道解決。也可以采用另一種辦法，不納入職工醫療保障制度改革范圍，醫療費用由原資金渠道解決。采用這種辦法的地方在測算職工醫療保險基金的繳費率時，要扣除他們的醫療費用。無論采取哪一種辦法，都要加強管理，防止浪費。 　　（二）二等乙級以上革命傷殘軍人，不設立個人醫療帳戶，個人也不繳納醫療保險費，醫療費用由社會統籌醫療基金支付。 　　（三）職工退休后個人不再繳納醫療保險費。退休人員的醫療費，凡建有個人醫療帳戶的，先由個人醫療帳戶支付；沒有建立個人醫療帳戶的或個人醫療帳戶用完后，由社會統籌醫療基金支付，但個人要負擔一部分；退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半。 　　（四）所有在職領導干部均應參加醫療保障制度改革，參加社會醫療保險，并執行統一的政策和制度。對他們在就診和住院等方面，可給予適當照顧，同時要加強管理，防止浪費。 　　（五）職工供養的直系親屬暫不納入職工醫療保障制度改革試點范圍，可按現行辦法繼續執行。 　　（六）低收入家庭和生活困難的職工因醫療費用開支過多而影響基本生活時，由職工所在單位從福利費中適當給予補助。 　　（七）在醫療保障制度改革起步時，職工個人繳納醫療保險費，原則上在增加工資的基礎上進行。企業增資應在新增效益工資中列支。 　　（八）發展職工醫療互助保險和商業性醫療保險，作為社會醫療保障的補充，以滿足國家規定的基本醫療保險之上的醫療需求，但要堅持自愿參加、自主選擇的原則。 　　（九）鄉鎮企業職工的醫療保險辦法，由市人民政府根據本地區實際情況研究決定。 　　四、擴大試點的組織領導 　　（一）國務院設立職工醫療保障制度改革試點領導小組（屬辦公會議形式）。領導小組下設辦公室，辦公室設在國家體改委、財政部、勞動部和衛生部派員參加。國務院有關部門要密切協作，共同搞好試點工作。 　　（二）試點城市的職工醫療保障制度改革工作，由各省（自治區、直轄市）人民政府領導和組織實施。試點城市要有一名政府主要負責同志親自抓這項工作，切實加強對試點工作的領導。 　　（三）試點城市要根據本《意見》并結合當地實際情況，制定本地職工醫療保障制度改革實施方案，經省（自治區、直轄市）人民政府審批后，報國務院職工醫療保障制度改革試點領導小組備案。 　　（四）試點城市職工醫療保障制度改革實施方案經批準后，各試點城市應通過機關、人民團體、新聞單位及其他媒體向職工群眾作廣泛的宣傳、解釋，取得他們的認同、參與和支持。同時，還應當對政府主管部門的干部和社會醫療保險機構的工作人員進行培訓，提高其業務水平。