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寧波
提存公證書
（）ΧΧ字第ΧΧ號(hào)?
茲證債務(wù)人ΧΧΧΧ（單位全稱）因ΧΧΧΧ（債務(wù)依據(jù)及無法直接給付的原因），于ΧΧ年Χ月Χ日將債務(wù)標(biāo)的ΧΧΧΧ（標(biāo)的名稱、數(shù)量）提交于我處。從即日起，債務(wù)人ΧΧΧΧ（單位全稱）所欠債權(quán)人ΧΧΧΧ（單位全稱）的上述債務(wù)已經(jīng)履行。?
中華人民共和國(guó)ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處?
公證員（簽名）?
ΧΧ年Χ月Χ日?
注：1、此格式適用于債務(wù)人無法直接向債權(quán)人給付到期債務(wù)的提存；?
2、當(dāng)事人為自然人的，應(yīng)寫明其姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)碼、住址。
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