國(guó)產(chǎn)消毒器械衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表

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　　│　產(chǎn)品名稱　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 型 號(hào)　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　生產(chǎn)企業(yè)　│　　名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編│　　　　│
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　　│　　　　　　│　聯(lián)系電話　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　聯(lián)系人　　　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生│　　　　　　　│　　　　有效期　　　　│截至　 年 月 日　　　　　 │
　　│　　　　　　│ 許可證編號(hào) │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│委托代理單位│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　聯(lián)系人　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　聯(lián)系電話　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　 郵編　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　傳真　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書(shū)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)和申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致，│
　　│所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測(cè)該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由│
　　│此造成的一切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　 生產(chǎn)企業(yè)（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│
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　　│所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、國(guó)產(chǎn)消毒器械衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、省級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門出具的生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)審核意見(jiàn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、研制報(bào)告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│4、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖和作用原理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、經(jīng)認(rèn)定的消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告及相關(guān)資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│7、產(chǎn)品銘牌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、代理申報(bào)的，提交委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│9、可能有助于評(píng)審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│10、另附完整產(chǎn)品樣品1件（大型消毒器械無(wú)法提供產(chǎn)品樣品的，應(yīng)提供產(chǎn)品照片）　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│如果實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)與上述生產(chǎn)企業(yè)不同，或存在多個(gè)實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)的，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)此項(xiàng)。　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號(hào)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　生產(chǎn)企業(yè)與產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)之間的關(guān)系 委托生產(chǎn)同屬一個(gè)集團(tuán)　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　其它需要說(shuō)明的問(wèn)題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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