┌─────────────┬───────────────┬───────┬────────┐
│ 業主委員會名稱 │ │成立日期 │ │
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│ 辦公場所 │ │電 話 │ │
├─────────────┼───────────────┴───────┴────────┤
│業主委員會主任 │ │
├─────────────┴────────────────────────────────┤
│ 注銷業主委員會原因 │
├─┬───────────┬───────────────┬───────────┬────┤
│1 │分 立 │ │ 合 并 │ │
├─┼───────────┴───────────┬───┴───────────┴────┤
│2 │物業管理區域房屋全部被拆遷或滅失 │ │
├─┼───────────┬───────────┴────────────────────┤
│3 │ 其他原因 │ │
├─┴───────────┴────────────────────────────────┤
│ 清算組織主要組成人員 │
├─────────┬───────────┬───────────┬────────────┤
│ 姓名 │ 工作單位 │ 職務(職稱) │ 在清算組織中職務 │
├─────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
├─────┬───┴───────────┴───────────┴────────────┤
│清 │ │
│算 │ │
│結 │ │
│論 │ │
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│ 業主委員會主任簽章: │業主委員會簽章: │
│ │ │
│ 年 月 日│ 年 月 日│
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│街道辦│ │ │
│事處意│ │ │
│ 見 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │承辦人: │負責人: │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
├───┼───────────────────┼──────────────────────┤
│備案機│ │ │
│關意見│ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │承辦人: │負責人: │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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│收繳證書、印章、財務憑證記錄: │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│承辦人: 年 月 日 │
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