原審原告(或原審上訴人)……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
原審被告(或原審被上訴人)……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
原審第三人……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
(當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法,與本院決定再審的案件用的民事判決書樣式相同。)
案由:……
……(寫明原審當事人的姓名或名稱和案由)一案,本院(或××××人民法院)于××××年××月××日作出(××××)×民×字第××號民事判決(或調解協議),已經發生法律效力。××××年××月××日本院作出裁定,決定本案由本院提起再審(或進行提審)。(或“××××年××月××日××××人民法院指令本院對本案進行再審。”)
……(簡要寫明當事人的請求和案件的事實)。
本案在審理過程中,經本院主持調解,雙方當事人自愿達成如下協議:
……(寫明協議的內容)。
……(寫明除免交的案件受理費外的其他訴訟費用的負擔。沒有的,此項不寫)。
上述協議,符合有關法律規定,本院予以確認。
本調解書經雙方當事人簽收后,即具有法律效力。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件與原本核對無異
書記員 ×××
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