醫(yī)療事故在生活中屢見不鮮，如果不幸發(fā)生醫(yī)療事故，患者或者其家屬是可以申請要求醫(yī)院進行賠償相關(guān)損失的。那你知道醫(yī)療事故賠償的申請書該如何寫嗎?律霸小編下文提供了一篇范本，供大家作為參考。

醫(yī)療事故賠償申請書

致xx市人民中心醫(yī)院社工部、醫(yī)患關(guān)系處理辦公室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

申請人：xxx，男 、漢族 、現(xiàn)年37歲，小學(xué)文化程度，XX市XX縣人，以前供職于XX鎮(zhèn)XX五金制品廠，從事操作沖壓與切割機開料工作，在入職前，順利通過XX市職業(yè)病防治院接受各項體檢。

20XX年X月X日，我受公司管理人員指派進行五金切割工作，由于施工時所產(chǎn)生的劇烈震動和尖銳的噪音共同導(dǎo)致我聽力受損，之后病情日益加劇。

X月X日，我在廠方所委派人員的陪同下，到XX市職業(yè)病防治院接受檢查，X日院方出示了檢查結(jié)果：

(1)語頻有頻率純音氣導(dǎo)聽閾>25DBHL;

(2)較好耳語頻平均聽閾>40DBHL;

(3)高頻平均聽閾≥40DBHL;

為進一步明確診斷，院方建議：脫離噪音環(huán)境一周后再到該院職業(yè)監(jiān)護科復(fù)查。

X月X日，我去XX協(xié)和醫(yī)院做進一步檢查，電子耳鏡檢查結(jié)果為：

1)左耳鼓膜稍凹陷，表面可見盯少許聹;

2)右耳鼓膜凹陷，透過鼓膜可見中耳腔內(nèi)有水性分泌物。

鏡下診斷為：滲出性中耳炎。醫(yī)學(xué)影像中心雙側(cè)乳突CT平掃描結(jié)果為：薄層高分辨率顳骨掃描示雙側(cè)乳突氣房密度增高，粘膜增厚;中耳鼓室內(nèi)密度增高，粘膜增厚，聽小骨結(jié)果大致正常，未見骨質(zhì)破壞，鼓竇入口及乳突氣房骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，診斷意見為：雙側(cè)慢性中耳乳突炎。

X月X日，我在廠方所委派人員的陪同下再次到XX市職業(yè)病防治院接受檢查，X日院方出示了檢查結(jié)果：

(1)語頻有頻率純音氣導(dǎo)聽閾>25DBHL;

(2)較好耳語頻平均聽閾>40DBHL;

(3)高頻平均聽閾≥40DBHL;

(4)高頻有頻率的聽力損失≥65DBHL

醫(yī)師批示：不宜從事噪聲作業(yè)崗位，建議調(diào)離。

X月X日，廠方負責(zé)人XXX陪同我到惠州市中心人民醫(yī)院耳科做進一步檢查，主治醫(yī)生XXX(耳科醫(yī)生，現(xiàn)調(diào)到了XX科技大樓五樓鼻咽喉專科)無端懷疑我因患有鼻咽癌而導(dǎo)致的聽力受損，于是作了電子鼻咽喉鏡檢查，并在毫無麻醉效果下鼻腔強制性取樣新生物四件，導(dǎo)致大量的血液流失，當(dāng)時給我所帶來的痛苦是不言而喻的。

X月X日，鼻咽部新生物化驗結(jié)果為粘膜慢性炎，并非主治醫(yī)生所懷疑的鼻咽癌。

X月X日，廠方負責(zé)人XXX帶我到惠州市中心人民醫(yī)院耳科治療，主治醫(yī)生XXX在無任何麻醉效果下給我做了耳膜穿孔注射，當(dāng)時肉體上的痛苦是可想而知的，爾后給我配了一個星期的口服西藥處方：血塞痛膠囊、復(fù)方頭孢克洛膠囊和甲鈷胺分散片。晚上十點鐘左右，我服用醫(yī)生配制的藥物，大約五分鐘后，出現(xiàn)了惡心、嘔吐、四肢無力、臉色蒼白、呼吸急促、惡寒冷的不良癥狀，廠方急送XX鎮(zhèn)醫(yī)院，后急轉(zhuǎn)XX協(xié)和醫(yī)院進行搶救，入院時醫(yī)生初步診斷為藥物過敏和雙耳中耳炎，后經(jīng)醫(yī)院多方面檢查，判定結(jié)果為：

(1)藥物過敏;

(2)十二指腸球炎;

(3)慢性淺表性胃炎伴糜爛、腸化;

(4)胃竇潰瘍(A1);

(5)左腎囊腫;

(6)混合性高脂血癥;

(7)雙耳神經(jīng)性耳炎;

(8)右耳混合性耳鳴。

X月X日下午，因廠方拒絕延續(xù)支付醫(yī)療費用而被強制性出院。

由于該次藥物過敏，導(dǎo)致我器官組織損傷而部分功能障礙，至今每日攝食量極少，營養(yǎng)嚴(yán)重不足，且晝夜不能自然睡眠，必須服用安定才能勉強睡眠，身體狀況每況愈下，我作為家庭的唯一支柱，上有年過七旬的雙親，下有年幼的子女，如此等情形不能得到有效的截止，精神上所受到的創(chuàng)傷是可想而知的。

《醫(yī)療事故處理條例》第十一條明確規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。而主治醫(yī)生XXX當(dāng)時并未按照規(guī)定向我告知道服用該藥品可能存在的風(fēng)險，也未能避免對我產(chǎn)生不利后果，從他與公司負責(zé)人XXX的交談中能感知到他們之間有某些潛規(guī)則的存在，個人認為該次醫(yī)療事故的發(fā)生并非偶然，具備由主治醫(yī)生XXX主導(dǎo)而潛意識制造的可能性，我對主治醫(yī)生XXX的職業(yè)道德和社會公德表示質(zhì)疑，在進行特殊檢查之前沒有征詢患者意見，他違背了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定。他沒有根據(jù)患者的實際病情和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)運用的醫(yī)學(xué)原理和技術(shù)方法，也沒有按照醫(yī)療常規(guī)向患者提供具體醫(yī)療處置方式和服務(wù)，未盡到勤勉謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，而是采用非常規(guī)的方法(鼻腔取新生物)，以致對患者造成了非醫(yī)療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實，以達到幫助廠方規(guī)避為受到職業(yè)傷害的員工提供醫(yī)療的法律責(zé)任。

根據(jù)我所受到的損傷，依照《醫(yī)療事故處理條例》第四條，可以判定為三級甲等醫(yī)療事故;

依照《醫(yī)療事故處理條例》第五十條相關(guān)規(guī)定，我向貴院提出以下幾個方面的賠償：

(1)：誤工費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市2009年城鎮(zhèn)居民的年平均收入21278元/12月為基數(shù)計算。

(2)：車旅費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所產(chǎn)生的車費和住宿費，以惠州市公務(wù)員出差標(biāo)準(zhǔn)及有效票據(jù)為準(zhǔn)。

(3)：生活補助：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所必須的生活費用，以惠州市公務(wù)員出差標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)。

(4)：殘疾生活補助費：按照醫(yī)療傷殘三級甲等(既六級傷殘)賠償標(biāo)準(zhǔn)，以惠州市2009年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償生活補助費：21278元/年x20年x50%=212780元。

(5)：精神損傷撫慰金：按照醫(yī)療傷殘三級甲等(既六級傷殘)賠償標(biāo)準(zhǔn)，以惠州市2009年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償生活補助費：21278元/年x3年=63834元。

(6)：對主治醫(yī)生XXX違背了醫(yī)療《機構(gòu)管理條例》第三十三條，做出嚴(yán)肅的行政或紀(jì)律處分。

望貴院的社工部及其醫(yī)患關(guān)系處理辦公室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)能積極正面、及時有效地予以處理，謝謝!

此致

敬禮

申請人：xxx

xxxx年xx月xx日

以上就是小編為大家提供的醫(yī)療事故賠償申請書范本，由于人人的情況不同，因此，以上的申請書僅僅作為給大家的一個參考。要是你最近處于相關(guān)的法律糾紛中，建議你來電咨詢律霸網(wǎng)站的律師，他們將根據(jù)你的具體情況為你做出解答。