遇工傷事故死亡，如果您想私下協商解決，這時候就需要準備工傷事故死亡賠償協議書，那么您了解工傷事故死亡賠償協議書怎么寫嗎，又需要注意什么呢？本網為大家整理了一份工傷事故死亡賠償協議書的書寫范本供大家借鑒。

工傷事故死亡賠償協議書范本

工傷死亡賠償協議書范本：

甲方：成都市xxx工程有限公司

法定代表人：xxx，職務：經理

乙方：張xx，張三之父，身份證號碼：

黃xx，張三之母，身份證號碼：

乙方之子張三系甲方單位的工人，因工作原因于2008年8月7日發生工傷事故，經搶救無效于2008年8月7日死亡。張三，男，19歲，身份證號碼：410xxxxxxxxx3015，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：張xx，年齡：50歲，出生日期：19xx年xx月xx日，家庭住址： ;

母親：黃xx，年齡：45歲，出生日期：19xx年xx月xx日，家庭住址： 。

為妥善處理張三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結張三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于張三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方于2008年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為張三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：

以上是律霸網為您整理的關于工傷事故死亡賠償協議書的范本，不同的情況協議書的內容條款也會大有不同。這是基于雙方協議良好的情況下，如果協商不妥，則可交由仲裁機構解決。如果您需要進一步的法律咨詢，歡迎您登錄本律師網，我們將為您提供優質的法律服務。