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醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-22 · 1072人看過

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書是在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，雙方當事人在第三方的調(diào)解下達成一致意見，消除爭議而簽訂的一種協(xié)議，它同協(xié)商協(xié)議一樣具有合同效力。那么，醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書怎么寫呢？詳情請見下文。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：

與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經(jīng)過)。

2、(患者的現(xiàn)狀)。

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)。

4、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

5、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

6、補償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣元。

7、乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

9、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)

甲方代表：(簽字)(患者家屬)

簽訂日期：年月日

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