寫項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)

分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分

標(biāo)準(zhǔn)注釋

病

案

首

頁(yè)10分準(zhǔn)確填寫首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容，不能空項(xiàng)*首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫或重大醫(yī)院感染漏診、漏報(bào)乙級(jí)

缺科主任簽名3

缺主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽名2/項(xiàng)

門急診診斷或入院診斷未填寫1/項(xiàng)

出院診斷或手術(shù)操作名稱欄未填寫2/項(xiàng)

醫(yī)院感染或出院情況欄填寫錯(cuò)誤2/項(xiàng)

病理診斷欄空白或填寫錯(cuò)誤1

藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤1

各欄項(xiàng)目填寫有缺陷0.5/項(xiàng)

入院

記錄;

24小

時(shí)內(nèi)

出入

院記

錄及

內(nèi)入

院死

亡記

錄15分1、入院24小時(shí)內(nèi)按規(guī)定完成住院病歷。

2、一般項(xiàng)目填寫不全。

3、主訴體現(xiàn)癥狀+(部位)+時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷

4、現(xiàn)病史必須與相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程及結(jié)果，飲食、睡眠、大小便等一般情況。要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷資料。

5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史的項(xiàng)目?jī)?nèi)容齊全。

6、體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全面系統(tǒng)的記錄，詳細(xì)記錄專科情況。

7、正確書寫診斷(初步診斷、最后診斷、修正診斷、補(bǔ)充診斷)*缺入院記錄

(實(shí)習(xí)進(jìn)修使用期醫(yī)生書寫無本院有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師簽名視為缺入院記錄)丙級(jí)

未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄5

患者一般項(xiàng)目填寫不全0.5/項(xiàng)

主訴不能導(dǎo)出第一診斷，或以診斷代替主訴3

主訴描述有缺陷或現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1/項(xiàng)

主訴與現(xiàn)病史不符合或現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2/項(xiàng)

缺與本次入院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄2

發(fā)病后診治情況描述不清楚或癥狀描述不全1/項(xiàng)

缺既往史或個(gè)人史或婚育史或女性缺月經(jīng)史或家族史2/項(xiàng)

既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷或基本內(nèi)容不全1/項(xiàng)

個(gè)人史或家族史或月經(jīng)史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1/項(xiàng)

缺體格檢查10

體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征3

體格檢查順序顛倒或記錄有缺陷或缺有鑒別診斷意義的陰性體征1/項(xiàng)