各區(qū)，市政府各部門，在嘉各單位：

　　《嘉峪關(guān)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法(試行)》和《嘉峪關(guān)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施方案(試行)》已經(jīng)市政府第97次常務(wù)會(huì)研究同意，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

　　二〇一一年九月二十六日

　　嘉峪關(guān)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

　　第一章 總　則

　　第一條 為了更好地解決我市農(nóng)民基本醫(yī)療保障問題,擴(kuò)大人民群眾醫(yī)療保障范圍,更好地維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益，根據(jù)甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《2011年提高醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案的通知》，參照省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是指由政府組織引導(dǎo)，政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診補(bǔ)助的社會(huì)合作醫(yī)療制度。

　　第三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)遵循以下原則：

　　(一)自愿參加、多方籌資。

　　(二)以收定支，收支平衡，突出重點(diǎn)，確保基金安全。

　　(三)住院為主，兼顧門診，體現(xiàn)公平。

　　(四)公開公正，強(qiáng)化監(jiān)督。

　　(五)屬地管理,封閉運(yùn)行。

　　(六)個(gè)人繳費(fèi)以家庭為單位。

　　(七)基金按年度征繳。

　　(八)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本醫(yī)療費(fèi)水平與農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力、本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，量力而行，隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步提高。

　　第四條 參加新農(nóng)合的對象(以下簡稱參合對象)是嘉峪關(guān)市農(nóng)村居民以及在我市農(nóng)村定居的外地農(nóng)村戶口家庭。

　　第五條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療以家庭為單位足額繳納個(gè)人參合資金。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金征繳機(jī)構(gòu)必須使用省財(cái)政統(tǒng)一印制的專用憑證。

　　第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

　　第六條 成立由市政府分管市長任組長，市委宣傳部、三區(qū)、市衛(wèi)生局、財(cái)政局、民政局、食藥局、審計(jì)局、人社局、發(fā)改委、計(jì)生委等部門及各鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，組織、協(xié)調(diào)全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的修改、完善和實(shí)施，督查新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室(以下簡稱新農(nóng)合辦)設(shè)在市衛(wèi)生局，具體負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合基金的籌集、管理和支付。

　　各鎮(zhèn)政府要成立鎮(zhèn)新農(nóng)合辦，負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的收繳、督促、審核、報(bào)表、宣傳和管理。

　　第七條 市新農(nóng)合辦的主要職責(zé)是：

　　(一)貫徹落實(shí)國家、省、市新農(nóng)合相關(guān)政策。

　　(二)負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合工作的指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查及日常管理。

　　(三)負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合政策的制定、修訂、補(bǔ)充和完善等工作。

　　(四)負(fù)責(zé)匯總?cè)行罗r(nóng)合數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，定期分析、公布、上報(bào)全市新農(nóng)合基金的運(yùn)行情況，保證基金安全有效運(yùn)行。

　　(五)負(fù)責(zé)解釋新農(nóng)合運(yùn)行過程中的政策問題。

　　(六)按照新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件審核確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。

　　(七)負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的核算管理及統(tǒng)計(jì)等工作。

　　(八)審核并補(bǔ)償參合對象的醫(yī)藥費(fèi)。

　　(九)審核參合對象醫(yī)療轉(zhuǎn)診。

　　(十)調(diào)查受理新農(nóng)合工作中發(fā)生的糾紛及群眾舉報(bào)、投訴等。

　　(十一)按照基金管理和會(huì)計(jì)核算管理辦法的規(guī)定，做到基金專戶儲(chǔ)存、專賬管理、專款專用、封閉運(yùn)行，保證基金安全和合理有效使用。

　　(十二)規(guī)范管理新農(nóng)合檔案資料，建立參合對象登記、醫(yī)療費(fèi)用臺帳。

　　(十三)檢查、監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和執(zhí)行新農(nóng)合管理規(guī)章制度，包括醫(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格、補(bǔ)償程序、補(bǔ)償兌現(xiàn)等，及時(shí)糾正違規(guī)行為。

　　(十四)定期向市新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告工作，落實(shí)上級交辦的其他任務(wù)。

　　第八條 三區(qū)、市衛(wèi)生局、財(cái)政局、民政局、人口委、發(fā)改委、審計(jì)局、人社局、食藥局等部門共同負(fù)責(zé)管理和實(shí)施新農(nóng)合工作。其主要職責(zé)是：

　　(一)三區(qū)督促三鎮(zhèn)做好新農(nóng)合基金的收繳工作，確保轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合參合率達(dá)到98%以上。

　　(二)衛(wèi)生局是新農(nóng)合的主管部門，負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理制度的制定和實(shí)施工作，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定和管理。

　　(三)財(cái)政局會(huì)同相關(guān)部門制定新農(nóng)合基金管理辦法，確保政府補(bǔ)助資金的及時(shí)到位和合作醫(yī)療基金的安全運(yùn)行，負(fù)責(zé)基金的征繳和醫(yī)藥費(fèi)用審核，及時(shí)足額核撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合報(bào)銷基金。

　　(四)民政局負(fù)責(zé)向市新農(nóng)合辦提供農(nóng)村五保戶、低保戶(重度殘疾人)、重點(diǎn)優(yōu)撫對象的名單，并根據(jù)市新農(nóng)合辦審定后返回的名單進(jìn)行補(bǔ)助參合，及時(shí)撥付參合資金。

　　(五)人口委負(fù)責(zé)對“二女結(jié)扎戶”、獨(dú)生子女戶享受合作醫(yī)療優(yōu)惠政策資格的確認(rèn)工作，并及時(shí)反饋至市新農(nóng)合辦，農(nóng)合辦核對后，由人口委及時(shí)撥付參合資金。

　　(六)發(fā)改委負(fù)責(zé)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用價(jià)格監(jiān)管。

　　(七)審計(jì)局負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的審計(jì)監(jiān)督工作。對新農(nóng)合基金每年審計(jì)一次。

　　第三章 基金的籌集

　　第九條 新農(nóng)合基金由下列資費(fèi)組成：

　　(一)財(cái)政補(bǔ)助資金;

　　(二)參合對象個(gè)人繳費(fèi);

　　(三)社會(huì)捐助資金;

　　(四)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金利息等。

　　第十條 籌資標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)新農(nóng)合基金，人均年籌資標(biāo)準(zhǔn)270元。其中：中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助124元，省級財(cái)政每人每年補(bǔ)助66元，市財(cái)政每人每年補(bǔ)助50元，個(gè)人繳納30元。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按新農(nóng)合政策的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)做相應(yīng)地變化。

　　(二)農(nóng)村六級以上(含六級)傷殘軍人、五保戶、低保戶、重度殘疾人個(gè)人繳納的部分全部由民政局承擔(dān)。獨(dú)生子女領(lǐng)證戶和二女結(jié)扎戶個(gè)人繳納的部分全部由計(jì)生委承擔(dān)。

　　第十一條 參加新農(nóng)合的農(nóng)戶，統(tǒng)籌基金運(yùn)行后，須在下年到期前，提前繳納下一年基金。對拒繳、逾期不繳納合作醫(yī)療基金，市新農(nóng)合辦從下年度起，停止該戶使用政府資助金，醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，在此期間所發(fā)生的一切問題，由該家庭戶主負(fù)責(zé)。

　　第十二條 新農(nóng)合制度執(zhí)行年度為每年公歷1月1日至12月31日。

　　第十三條 參加合作醫(yī)療農(nóng)戶在變更戶口所在地時(shí)，在市外憑戶口簿到市新農(nóng)合辦辦理注銷、轉(zhuǎn)移等手續(xù)。

　　第十四條 參加合作醫(yī)療對象因故死亡后，家庭成員持死亡證明及相關(guān)材料，到市新農(nóng)合辦辦理終止手續(xù)。

　　第四章 基金使用

　　第十五條 新農(nóng)合基金依據(jù)其用途分為住院統(tǒng)籌基金、大病補(bǔ)助基金、普通門診統(tǒng)籌基金、特殊疾病門診基金、風(fēng)險(xiǎn)基金五部分。

　　住院統(tǒng)籌基金主要用于參合對象住院費(fèi)用的報(bào)銷;大病補(bǔ)助基金主要用于參合對象按住院統(tǒng)籌報(bào)銷比例報(bào)銷后，個(gè)人所付費(fèi)用過高的補(bǔ)助;普通門診統(tǒng)籌基金主要用于參合對象因患一般常見病、多發(fā)病疾病門診治療醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷;特殊疾病門診基金主要用于參合對象特殊疾病門診治療醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷;風(fēng)險(xiǎn)基金主要用于彌補(bǔ)統(tǒng)籌基金超支和非正常超支導(dǎo)致的合作醫(yī)療基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難。

　　住院統(tǒng)籌基金、大病補(bǔ)助基金、普通門診統(tǒng)籌基金、特殊疾病門診基金四項(xiàng)基金，在當(dāng)年年底若出現(xiàn)透支，可以相互彌補(bǔ)。如果以上四項(xiàng)基金均透支可由風(fēng)險(xiǎn)基金彌補(bǔ)。

　　每個(gè)參合對象籌集的合作醫(yī)療基金中，170元?jiǎng)澣胱≡航y(tǒng)籌基金，10元?jiǎng)澣氪蟛⊙a(bǔ)助基金，50元?jiǎng)澣肫胀ㄩT診統(tǒng)籌基金， 10元?jiǎng)澣胩厥饧膊￠T診基金，30元?jiǎng)澣腼L(fēng)險(xiǎn)基金。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，參合對象籌集基金的劃分按基金的使用情況作相應(yīng)調(diào)整。

　　第十六條 新農(nóng)合用藥目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條 新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)住院統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

　　1.在鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷起付線為100元，按照新農(nóng)合用藥目錄、診療項(xiàng)目的要求，經(jīng)審核后減去自付部分和起付線，剩余部分按85%的比例報(bào)銷，單次住院封頂線為5000元。

　　2. 在市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷起付線為300元，按照新農(nóng)合用藥目錄、診療項(xiàng)目的要求，經(jīng)審核后減去自付部分和起付線，剩余部分按60%的比例報(bào)銷，單次住院封頂線為6000元。在本市行政區(qū)域內(nèi)，市、鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年累計(jì)報(bào)銷封頂線為25000元。

　　3. 在市級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷起付線為600元，按照新農(nóng)合用藥目錄、診療項(xiàng)目的要求，經(jīng)審核后減去自付部分和起付線，剩余部分按55%的比例報(bào)銷，單次住院封頂線為5500元，年內(nèi)累計(jì)報(bào)銷封頂線為25000元;

　　4. 參加新農(nóng)合的外出(限國內(nèi))務(wù)工人員或?qū)W生在外就醫(yī)后，可在當(dāng)年度12月30日前，持用工單位或?qū)W校證明或暫住證、住院資料，到戶口所在地衛(wèi)生院按照相應(yīng)等級醫(yī)院規(guī)定報(bào)銷(縣級定點(diǎn)醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷起付線200元，報(bào)銷比例為70%，單次住院封頂線為7000元)。

　　5. 參加新農(nóng)合的農(nóng)民在探親或旅游突發(fā)疾病在外地需急診住院治療的，應(yīng)到鎮(zhèn)以上(含鎮(zhèn))的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院后30日內(nèi)憑住院有效發(fā)票、就診醫(yī)院急診診斷證明，住院資料，到戶口所在地衛(wèi)生院按照相應(yīng)等級醫(yī)院規(guī)定降低10%的比例報(bào)銷(縣級定點(diǎn)醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷起付線200元，報(bào)銷比例為70%，單次住院封頂線為7000元。)。

　　6. 農(nóng)村低保戶、五保戶、傷殘軍人，低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人、獨(dú)生子女領(lǐng)證戶和二女結(jié)扎戶等特殊困難群眾取消起付線，報(bào)銷比例在以上相應(yīng)等級醫(yī)院規(guī)定比例的基礎(chǔ)上再提高10%。

　　7. 新農(nóng)合對市級以上(含市級)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)報(bào)銷比例在原來提高10%，起付線降低20%的基礎(chǔ)上，報(bào)銷比例再提高10%，起付線再降低10%。對符合條件的地產(chǎn)中藥材、中醫(yī)藥適宜技術(shù)、院內(nèi)中藥制劑在門診和住院實(shí)行全額報(bào)銷。

　　8. 急救車輛運(yùn)送病員收費(fèi)納入新農(nóng)合住院費(fèi)用報(bào)銷范圍，由病人承擔(dān)費(fèi)用的60%，其余40%由新農(nóng)合住院基金報(bào)銷。

　　(二)大病住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

　　大病補(bǔ)助基金用于參加新農(nóng)合的農(nóng)民，按規(guī)定的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助后，仍然有大額醫(yī)療費(fèi)開支的農(nóng)戶，超出10000元的構(gòu)成大病，享受大病補(bǔ)助基金，由大病補(bǔ)助基金予以報(bào)銷。具體救助標(biāo)準(zhǔn)如下：1萬元以上，按照65%的比例予以報(bào)銷。每一年度最大額度報(bào)銷為50000元。

　　農(nóng)村低保戶、五保戶、傷殘軍人，低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人、獨(dú)生子女領(lǐng)證戶和二女結(jié)扎戶中的貧困戶等特殊困難群眾，大病住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在以上報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上再提高10%。

　　(三)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

　　普通門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)助不設(shè)起付線，每人每年50元封頂。以村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)為主體，鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)為補(bǔ)充，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例80%，鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例70%，在市外以及市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用不予補(bǔ)助。

　　(四)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

　　惡性腫瘤放、化療;腎衰竭透析治療;器官移植抗排斥治療等三種特殊疾病的門診醫(yī)療費(fèi)以及重性精神疾病患者經(jīng)常服藥費(fèi)用，在當(dāng)年新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診最高支付限額以內(nèi)，符合新農(nóng)合政策規(guī)定范圍的，合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%,但一個(gè)年度內(nèi)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)最高不超過5000元。

　　其他特殊疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合新農(nóng)合政策規(guī)定范圍，合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%，但一個(gè)年度內(nèi)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)最高不超過500元。

　　第十八條 參合對象因病需要住院的，應(yīng)持個(gè)人身份證(戶口簿)、《合作醫(yī)療證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。費(fèi)用結(jié)算實(shí)行直報(bào)制度。在費(fèi)用結(jié)算時(shí)，參合對象只支付自付部分和起付線部分，報(bào)銷部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審并按規(guī)定直接報(bào)銷，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期到市新農(nóng)合辦審核，再由市財(cái)政局復(fù)核后直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付墊付資金。

　　第十九條 參合對象在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診制度。因病確需在跨市區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，實(shí)行轉(zhuǎn)診備案制度。在市新農(nóng)合辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后接受治療，出院后15日內(nèi)到轉(zhuǎn)出醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，過期不予報(bào)銷。

　　第五章 參合對象的權(quán)利與義務(wù)

　　第二十條 參合對象享有以下權(quán)利：

　　(一)在鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)享受免費(fèi)建立健康檔案、提供健康咨詢和健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)。

　　(二)享受本辦法規(guī)定的合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)助及相關(guān)配套辦法規(guī)定的大病補(bǔ)助。

　　(三)享有對新農(nóng)合的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

　　第二十一條 參合對象應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

　　(一)每年11月底前足額繳納次年個(gè)人參合費(fèi)用。

　　(二)遵守本辦法及其他相關(guān)政策規(guī)定。

　　第六章　 基金監(jiān)管

　　第二十二條 新農(nóng)合基金實(shí)行統(tǒng)一管理、財(cái)政專戶儲(chǔ)存、管用分離、專款專用，不得擠占挪用和提取管理費(fèi)。

　　第二十三條 市衛(wèi)生局、財(cái)政局、審計(jì)局、發(fā)改委、監(jiān)察局等部門共同負(fù)責(zé)對新農(nóng)合基金的監(jiān)督檢查。

　　第二十四條 參合對象有權(quán)對新農(nóng)合工作進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)查詢合作醫(yī)療基金的繳納和享受合作醫(yī)療待遇情況，合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以積極配合和支持。

　　第二十五條 對新農(nóng)合基金收支、報(bào)銷及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)中的違規(guī)違紀(jì)行為，參合對象有權(quán)進(jìn)行舉報(bào)，有關(guān)部門在接到舉報(bào)后應(yīng)及時(shí)展開調(diào)查，并按照法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。

　　第二十六條 參合對象或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員有提供虛假證明或偽造報(bào)銷憑證等違規(guī)行為的，經(jīng)查證屬實(shí)的，取消參合對象當(dāng)年的參合資格，追回已經(jīng)報(bào)銷的全部費(fèi)用，依法追究有關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其經(jīng)辦人員的責(zé)任。

　　第七章　 參合對象的醫(yī)療待遇

　　第二十七條 新農(nóng)合實(shí)行門診統(tǒng)籌制度。門診統(tǒng)籌資金每人每年50元，只能用于參合病人在鎮(zhèn)村兩級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用的補(bǔ)償。在實(shí)行門診統(tǒng)籌的同時(shí)，終止以家庭賬戶形式進(jìn)行的門診定額補(bǔ)償，家庭賬戶的余額予以保留，用于參合家庭成員門診醫(yī)療費(fèi)用支付。

　　第二十八條 對連續(xù)參合而沒有補(bǔ)償過住院費(fèi)用的參合農(nóng)民，由市新農(nóng)合辦根據(jù)實(shí)際情況，適時(shí)安排健康體檢。體檢費(fèi)用從住院統(tǒng)籌基金支付。

　　第二十九條 參加新農(nóng)合的農(nóng)民所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可先由市、鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定初審后墊付報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，再由市、鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期到市新農(nóng)合辦審核報(bào)銷。在市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的農(nóng)民先到審核轉(zhuǎn)院的市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后墊付報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用，再由市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期到市新農(nóng)合辦審核報(bào)銷。

　　第三十條 對正常分娩一孩并領(lǐng)取《獨(dú)生子女證》的家庭，憑《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和《出生醫(yī)學(xué)證明》一次性給予醫(yī)療補(bǔ)助400元。

　　第三十一條 新農(nóng)合基金不予支付的醫(yī)藥費(fèi)用和診療項(xiàng)目、部分支付的診療項(xiàng)目、限定支付范圍的診療項(xiàng)目、予以支付的診療項(xiàng)目均參照甘肅省衛(wèi)生廳發(fā)布的《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目(2011年版)》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　屬于《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目》內(nèi)的診療項(xiàng)目，先由參合人員按50%的比例自付后，再按上述新農(nóng)合的規(guī)定比例支付。

　　第八章 　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

　　第三十二條 建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理制度，加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)管力度，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、告誡和退出制度，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理辦法，引入競爭機(jī)制。

　　第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目》的規(guī)定，嚴(yán)禁隨意擴(kuò)大診療項(xiàng)目和用藥目錄，規(guī)范各項(xiàng)診療行為。不得將超范圍費(fèi)用納入新農(nóng)合住院費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品價(jià)格要嚴(yán)格按照市發(fā)改委核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的，經(jīng)查實(shí)，由市發(fā)改委會(huì)同衛(wèi)生局依法查處，確保新農(nóng)合規(guī)范運(yùn)行。

　　第三十四條 市新農(nóng)合辦對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用要加強(qiáng)檢查與審核。市新農(nóng)合辦有權(quán)查詢病歷、醫(yī)囑、收費(fèi)清單和處方等相關(guān)資料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供所需診療資料及費(fèi)用清單，不得提供假發(fā)票和假病歷資料。

　　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)人員、房屋、設(shè)備、技術(shù)的建設(shè)與管理，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診，為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范，不得亂開藥、濫用大型檢查、放寬入院標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三十五條 對需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病人，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)轉(zhuǎn)診，不得阻止轉(zhuǎn)院;對病情穩(wěn)定需進(jìn)行康復(fù)治療的，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者自愿可轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

　　因病情需要轉(zhuǎn)到市以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由醫(yī)院科室主任簽署意見，分管院長審核，報(bào)市新農(nóng)合辦批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)院。急危重癥病人可先轉(zhuǎn)院，但必須在3日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。

　　第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)立合作醫(yī)療住院結(jié)算窗口，并按月上報(bào)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單。

　　第九章 附 則

　　第三十七條 本辦法由嘉峪關(guān)市人民政府負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十八條 本辦法自發(fā)布之日起30日后實(shí)施，有效期五年，期滿自動(dòng)失效。《嘉峪關(guān)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法(試行)》(嘉政辦發(fā)〔2007〕121號)同時(shí)廢止。

　　嘉峪關(guān)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施方案

　　為進(jìn)一步推進(jìn)我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合制度)建設(shè)，充分發(fā)揮新農(nóng)合制度互助共濟(jì)的作用及市、鎮(zhèn)、村三級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面，引導(dǎo)群眾小病不出村、常見病不出鎮(zhèn)，有病早發(fā)現(xiàn)早醫(yī)治，減少不必要的住院，降低參合人員醫(yī)藥費(fèi)用，減輕參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)，參照省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌指導(dǎo)方案(試行)的通知》，制定我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，進(jìn)一步發(fā)揮新農(nóng)合制度互助共濟(jì)的作用，完善新農(nóng)合制度建設(shè)，充分利用鎮(zhèn)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本衛(wèi)生服務(wù)功能，不斷擴(kuò)大參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱參合)農(nóng)民受益面，保障參合農(nóng)民的健康權(quán)益，促進(jìn)新農(nóng)合制度持續(xù)發(fā)展和平穩(wěn)運(yùn)行。

　　二、基本原則

　　1.保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求,引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。

　　2.以鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)為主體，提供公共衛(wèi)生診療技術(shù)、中醫(yī)中藥以及建立家庭、個(gè)人健康檔案等服務(wù)。

　　3.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額包干，限額預(yù)付，超支不補(bǔ)”，對病人實(shí)行“按比例直補(bǔ)、補(bǔ)償封頂”，雙向控制門診費(fèi)用，力求基金平衡。

　　三、基金來源、用途及管理

　　1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌基金從當(dāng)年籌資總額中人均劃出50元，用于參合農(nóng)民在鎮(zhèn)村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償。當(dāng)年門診統(tǒng)籌基金若出現(xiàn)透支，可與其它基金相互彌補(bǔ)。

　　2.門診統(tǒng)籌基金由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)辦公室統(tǒng)一管理。

　　四、門診費(fèi)用的補(bǔ)償與結(jié)算程序

　　參合門診病人須持身份證、《合作醫(yī)療證》等有效證件在鎮(zhèn)(村)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　普通門診:由鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場為就診病人墊付應(yīng)該補(bǔ)償?shù)拈T診醫(yī)藥費(fèi)用，墊付的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算，在村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚不能普遍實(shí)行計(jì)算機(jī)信息化管理的情況下，鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以代村衛(wèi)生室結(jié)算并建立門診費(fèi)用補(bǔ)償臺帳;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供“門診補(bǔ)償?shù)怯泤R總表”，“門診收費(fèi)發(fā)票(或電腦打印的收費(fèi)清單)”，“復(fù)式處方(結(jié)算聯(lián))”等資料向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)補(bǔ)償資金。

　　慢性病門診：先由病人自負(fù)全部醫(yī)藥費(fèi)用，然后憑門診收費(fèi)發(fā)票、電腦費(fèi)用清單、專用處方、《慢性病就診證》于6月、12月下旬到新農(nóng)合辦申請報(bào)銷。

　　五、門診費(fèi)用的補(bǔ)償比例與額度

　　普通門診費(fèi)用的補(bǔ)償：普通門診費(fèi)用的補(bǔ)償不設(shè)起付線，每人每年50元封頂，以戶為單位核算，家庭成員之間可以互相轉(zhuǎn)用，統(tǒng)籌基金為年度使用，年終不結(jié)轉(zhuǎn)。村衛(wèi)生室單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例80%;鎮(zhèn)衛(wèi)生院單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例70%;在市內(nèi)以及市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用均不予補(bǔ)償。但參合農(nóng)民在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用中藥治療10種常見病、多發(fā)病(感冒、咳嗽、胃痛、頭痛、痹癥、淋證、脅痛、泄瀉、帶下病、黃疸)的費(fèi)用和中醫(yī)適宜技術(shù)費(fèi)用實(shí)行全額報(bào)銷。

　　六、門診費(fèi)用的補(bǔ)償范圍

　　門診費(fèi)用的補(bǔ)償范圍主要包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)和醫(yī)技檢查費(fèi)。

　　1.藥品費(fèi)是指《國家基本藥物》和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄(2011版)》中明確規(guī)定的藥品費(fèi)用。

　　2.治療費(fèi)包括各種皮試、注射(不含適齡兒童免疫規(guī)劃接種費(fèi)用)和輸液費(fèi)，小型清創(chuàng)縫合、外科換藥、針灸及拔罐等常規(guī)治療費(fèi)用。

　　3.X線透視和拍片，心電圖，B超，化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)用(僅限于鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu))。

　　七、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格和醫(yī)療規(guī)范的管理

　　1.門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的管理。實(shí)行門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出制度。

　　2.門診統(tǒng)籌醫(yī)療規(guī)范的管理。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行就診登記，使用市衛(wèi)生局統(tǒng)一制作的門診病歷，為就診患者開具合作醫(yī)療門診專用雙聯(lián)處方和專用三聯(lián)收據(jù)(或發(fā)票)，憑門診補(bǔ)償?shù)怯洷砩暾垑|付資金。得到補(bǔ)償?shù)拈T診患者在門診補(bǔ)償?shù)怯洷砘驅(qū)Ｓ锰幏缴虾灻⑻顚懺敿?xì)住址和聯(lián)系電話，以便核查。

　　八、門診費(fèi)用控制與支付方式

　　1.控制各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均門診費(fèi)用。通過基線調(diào)查，確定每人每天單次門診處方費(fèi)用，鎮(zhèn)級控制在35元以內(nèi)，村級控制在20元以內(nèi)。每人每天累計(jì)門診處方費(fèi)用鎮(zhèn)、村兩級分別控制在42元、24元以內(nèi)。根據(jù)患者病情需要，藥物劑量原則控制在3天以內(nèi)。

　　2.核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次。對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次進(jìn)行基線調(diào)查和測算，合理確定年門診人次上限標(biāo)準(zhǔn)。以基線調(diào)查數(shù)據(jù)為對照，嚴(yán)格控制各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次，年增長幅度不超過5%。

　　3.確定門診費(fèi)用支付方式。以“總額預(yù)算，分期支付，績效考核”的方式，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付門診統(tǒng)籌費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以分解處方的方式增加門診人次，以開大處方的辦法提高單次門診費(fèi)用。一年的定額確定后，分期支付。支付前，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥和收費(fèi)，服務(wù)規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量等方面進(jìn)行檢查和評估。

　　九、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理

　　門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

　　1.統(tǒng)一藥品價(jià)格。實(shí)行藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送給新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一規(guī)定藥品價(jià)格。

　　2.公開服務(wù)信息。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償項(xiàng)目及常用藥品的價(jià)格等信息公開張貼，將農(nóng)民獲得門診補(bǔ)償?shù)那闆r每月公示一次。市新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用和目錄外用藥情況以互相比較的方式向全社會(huì)公布，引導(dǎo)參合農(nóng)民自主選擇門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　3.嚴(yán)格監(jiān)督檢查。市衛(wèi)生局要定期抽查各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療及用藥的規(guī)范執(zhí)行情況，依法查處違法行為。