各區，市政府各部門，在嘉各單位：

　　《嘉峪關市新型農村合作醫療管理辦法(試行)》和《嘉峪關市新型農村合作醫療門診統籌實施方案(試行)》已經市政府第97次常務會研究同意，現予印發，請遵照執行。

　　二〇一一年九月二十六日

　　嘉峪關市新型農村合作醫療管理辦法

　　第一章 總　則

　　第一條 為了更好地解決我市農民基本醫療保障問題,擴大人民群眾醫療保障范圍,更好地維護人民群眾的健康權益，根據甘肅省人民政府辦公廳關于印發《2011年提高醫療衛生補助標準和加強城鄉基層醫療衛生服務體系建設實施方案的通知》，參照省衛生廳《關于進一步做好2011年新型農村合作醫療有關工作的通知》等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 新型農村合作醫療是指由政府組織引導，政府補助與個人繳費相結合，以住院統籌為主，兼顧門診補助的社會合作醫療制度。

　　第三條 新型農村合作醫療應遵循以下原則：

　　(一)自愿參加、多方籌資。

　　(二)以收定支，收支平衡，突出重點，確保基金安全。

　　(三)住院為主，兼顧門診，體現公平。

　　(四)公開公正，強化監督。

　　(五)屬地管理,封閉運行。

　　(六)個人繳費以家庭為單位。

　　(七)基金按年度征繳。

　　(八)新型農村合作醫療基本醫療費水平與農民經濟承受能力、本市經濟發展水平相適應，量力而行，隨經濟發展逐步提高。

　　第四條 參加新農合的對象(以下簡稱參合對象)是嘉峪關市農村居民以及在我市農村定居的外地農村戶口家庭。

　　第五條 新型農村合作醫療以家庭為單位足額繳納個人參合資金。

　　新型農村合作醫療基金征繳機構必須使用省財政統一印制的專用憑證。

　　第二章 組織機構與職責

　　第六條 成立由市政府分管市長任組長，市委宣傳部、三區、市衛生局、財政局、民政局、食藥局、審計局、人社局、發改委、計生委等部門及各鎮主要領導為成員的新型農村合作醫療領導小組，組織、協調全市新型農村合作醫療制度的修改、完善和實施，督查新型農村合作醫療制度的執行情況。新型農村合作醫療領導小組辦公室(以下簡稱新農合辦)設在市衛生局，具體負責全市新農合基金的籌集、管理和支付。

　　各鎮政府要成立鎮新農合辦，負責本鎮新農合統籌基金的收繳、督促、審核、報表、宣傳和管理。

　　第七條 市新農合辦的主要職責是：

　　(一)貫徹落實國家、省、市新農合相關政策。

　　(二)負責全市新農合工作的指導、監督、檢查及日常管理。

　　(三)負責全市新農合政策的制定、修訂、補充和完善等工作。

　　(四)負責匯總全市新農合數據統計，定期分析、公布、上報全市新農合基金的運行情況，保證基金安全有效運行。

　　(五)負責解釋新農合運行過程中的政策問題。

　　(六)按照新農合定點醫療機構條件審核確定醫療機構，并與定點醫療機構簽訂協議。

　　(七)負責新農合基金的核算管理及統計等工作。

　　(八)審核并補償參合對象的醫藥費。

　　(九)審核參合對象醫療轉診。

　　(十)調查受理新農合工作中發生的糾紛及群眾舉報、投訴等。

　　(十一)按照基金管理和會計核算管理辦法的規定，做到基金專戶儲存、專賬管理、專款專用、封閉運行，保證基金安全和合理有效使用。

　　(十二)規范管理新農合檔案資料，建立參合對象登記、醫療費用臺帳。

　　(十三)檢查、監督定點醫療機構的服務行為和執行新農合管理規章制度，包括醫療行為、服務質量、醫療收費、藥品價格、補償程序、補償兌現等，及時糾正違規行為。

　　(十四)定期向市新農合領導小組報告工作，落實上級交辦的其他任務。

　　第八條 三區、市衛生局、財政局、民政局、人口委、發改委、審計局、人社局、食藥局等部門共同負責管理和實施新農合工作。其主要職責是：

　　(一)三區督促三鎮做好新農合基金的收繳工作，確保轄區內新農合參合率達到98%以上。

　　(二)衛生局是新農合的主管部門，負責新農合管理制度的制定和實施工作，以及定點醫療機構的確定和管理。

　　(三)財政局會同相關部門制定新農合基金管理辦法，確保政府補助資金的及時到位和合作醫療基金的安全運行，負責基金的征繳和醫藥費用審核，及時足額核撥定點醫療機構新農合報銷基金。

　　(四)民政局負責向市新農合辦提供農村五保戶、低保戶(重度殘疾人)、重點優撫對象的名單，并根據市新農合辦審定后返回的名單進行補助參合，及時撥付參合資金。

　　(五)人口委負責對“二女結扎戶”、獨生子女戶享受合作醫療優惠政策資格的確認工作，并及時反饋至市新農合辦，農合辦核對后，由人口委及時撥付參合資金。

　　(六)發改委負責新農合定點醫療機構醫藥費用價格監管。

　　(七)審計局負責新農合基金的審計監督工作。對新農合基金每年審計一次。

　　第三章 基金的籌集

　　第九條 新農合基金由下列資費組成：

　　(一)財政補助資金;

　　(二)參合對象個人繳費;

　　(三)社會捐助資金;

　　(四)新農合統籌基金利息等。

　　第十條 籌資標準：

　　(一)新農合基金，人均年籌資標準270元。其中：中央財政每人每年補助124元，省級財政每人每年補助66元，市財政每人每年補助50元，個人繳納30元。隨著經濟的發展，人均籌資標準按新農合政策的調整標準做相應地變化。

　　(二)農村六級以上(含六級)傷殘軍人、五保戶、低保戶、重度殘疾人個人繳納的部分全部由民政局承擔。獨生子女領證戶和二女結扎戶個人繳納的部分全部由計生委承擔。

　　第十一條 參加新農合的農戶，統籌基金運行后，須在下年到期前，提前繳納下一年基金。對拒繳、逾期不繳納合作醫療基金，市新農合辦從下年度起，停止該戶使用政府資助金，醫療費用不予報銷，在此期間所發生的一切問題，由該家庭戶主負責。

　　第十二條 新農合制度執行年度為每年公歷1月1日至12月31日。

　　第十三條 參加合作醫療農戶在變更戶口所在地時，在市外憑戶口簿到市新農合辦辦理注銷、轉移等手續。

　　第十四條 參加合作醫療對象因故死亡后，家庭成員持死亡證明及相關材料，到市新農合辦辦理終止手續。

　　第四章 基金使用

　　第十五條 新農合基金依據其用途分為住院統籌基金、大病補助基金、普通門診統籌基金、特殊疾病門診基金、風險基金五部分。

　　住院統籌基金主要用于參合對象住院費用的報銷;大病補助基金主要用于參合對象按住院統籌報銷比例報銷后，個人所付費用過高的補助;普通門診統籌基金主要用于參合對象因患一般常見病、多發病疾病門診治療醫藥費用的報銷;特殊疾病門診基金主要用于參合對象特殊疾病門診治療醫藥費用的報銷;風險基金主要用于彌補統籌基金超支和非正常超支導致的合作醫療基金臨時周轉困難。

　　住院統籌基金、大病補助基金、普通門診統籌基金、特殊疾病門診基金四項基金，在當年年底若出現透支，可以相互彌補。如果以上四項基金均透支可由風險基金彌補。

　　每個參合對象籌集的合作醫療基金中，170元劃入住院統籌基金，10元劃入大病補助基金，50元劃入普通門診統籌基金， 10元劃入特殊疾病門診基金，30元劃入風險基金。隨著經濟的發展，參合對象籌集基金的劃分按基金的使用情況作相應調整。

　　第十六條 新農合用藥目錄、診療項目和醫療服務收費標準按有關規定執行。

　　第十七條 新農合費用補助標準：

　　(一)住院統籌醫療費補助標準

　　1.在鎮級定點醫療機構住院，醫藥費報銷起付線為100元，按照新農合用藥目錄、診療項目的要求，經審核后減去自付部分和起付線，剩余部分按85%的比例報銷，單次住院封頂線為5000元。

　　2. 在市級定點醫療機構住院，醫藥費報銷起付線為300元，按照新農合用藥目錄、診療項目的要求，經審核后減去自付部分和起付線，剩余部分按60%的比例報銷，單次住院封頂線為6000元。在本市行政區域內，市、鎮定點醫療機構住院年累計報銷封頂線為25000元。

　　3. 在市級以上定點醫療機構住院，醫藥費報銷起付線為600元，按照新農合用藥目錄、診療項目的要求，經審核后減去自付部分和起付線，剩余部分按55%的比例報銷，單次住院封頂線為5500元，年內累計報銷封頂線為25000元;

　　4. 參加新農合的外出(限國內)務工人員或學生在外就醫后，可在當年度12月30日前，持用工單位或學校證明或暫住證、住院資料，到戶口所在地衛生院按照相應等級醫院規定報銷(縣級定點醫院住院，醫療費報銷起付線200元，報銷比例為70%，單次住院封頂線為7000元)。

　　5. 參加新農合的農民在探親或旅游突發疾病在外地需急診住院治療的，應到鎮以上(含鎮)的非營利性醫療機構就醫，出院后30日內憑住院有效發票、就診醫院急診診斷證明，住院資料，到戶口所在地衛生院按照相應等級醫院規定降低10%的比例報銷(縣級定點醫院住院，醫療費報銷起付線200元，報銷比例為70%，單次住院封頂線為7000元。)。

　　6. 農村低保戶、五保戶、傷殘軍人，低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人、獨生子女領證戶和二女結扎戶等特殊困難群眾取消起付線，報銷比例在以上相應等級醫院規定比例的基礎上再提高10%。

　　7. 新農合對市級以上(含市級)定點醫療機構的中醫藥服務報銷比例在原來提高10%，起付線降低20%的基礎上，報銷比例再提高10%，起付線再降低10%。對符合條件的地產中藥材、中醫藥適宜技術、院內中藥制劑在門診和住院實行全額報銷。

　　8. 急救車輛運送病員收費納入新農合住院費用報銷范圍，由病人承擔費用的60%，其余40%由新農合住院基金報銷。

　　(二)大病住院醫藥費補助標準：

　　大病補助基金用于參加新農合的農民，按規定的報銷標準補助后，仍然有大額醫療費開支的農戶，超出10000元的構成大病，享受大病補助基金，由大病補助基金予以報銷。具體救助標準如下：1萬元以上，按照65%的比例予以報銷。每一年度最大額度報銷為50000元。

　　農村低保戶、五保戶、傷殘軍人，低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人、獨生子女領證戶和二女結扎戶中的貧困戶等特殊困難群眾，大病住院醫藥費補助標準在以上報銷比例的基礎上再提高10%。

　　(三)普通門診統籌醫藥費補助標準：

　　普通門診統籌基金補助不設起付線，每人每年50元封頂。以村級醫療機構門診服務為主體，鎮級醫療機構門診服務為補充，引導病人就近就醫。村級醫療機構單次門診費用補償比例80%，鎮級定點醫療機構單次門診費用補償比例70%，在市外以及市級醫療機構就診的門診費用不予補助。

　　(四)特殊疾病門診醫療費用補助標準

　　惡性腫瘤放、化療;腎衰竭透析治療;器官移植抗排斥治療等三種特殊疾病的門診醫療費以及重性精神疾病患者經常服藥費用，在當年新型農村合作醫療門診最高支付限額以內，符合新農合政策規定范圍的，合作醫療統籌基金報銷50%,但一個年度內報銷醫療費最高不超過5000元。

　　其他特殊疾病的門診醫療費用，符合新農合政策規定范圍，合作醫療統籌基金報銷50%，但一個年度內報銷醫療費最高不超過500元。

　　第十八條 參合對象因病需要住院的，應持個人身份證(戶口簿)、《合作醫療證》到定點醫療機構住院治療。費用結算實行直報制度。在費用結算時，參合對象只支付自付部分和起付線部分，報銷部分由定點醫療機構初審并按規定直接報銷，然后由定點醫療機構定期到市新農合辦審核，再由市財政局復核后直接向定點醫療機構撥付墊付資金。

　　第十九條 參合對象在市內定點醫療機構住院的，實行逐級轉診制度。因病確需在跨市區域的醫療機構住院治療的，實行轉診備案制度。在市新農合辦辦理轉診手續后接受治療，出院后15日內到轉出醫院按有關規定辦理醫藥費用報銷手續，過期不予報銷。

　　第五章 參合對象的權利與義務

　　第二十條 參合對象享有以下權利：

　　(一)在鎮、村醫療衛生機構享受免費建立健康檔案、提供健康咨詢和健康教育等公共衛生服務。

　　(二)享受本辦法規定的合作醫療報銷補助及相關配套辦法規定的大病補助。

　　(三)享有對新農合的知情權、建議權和監督權。

　　第二十一條 參合對象應當履行以下義務：

　　(一)每年11月底前足額繳納次年個人參合費用。

　　(二)遵守本辦法及其他相關政策規定。

　　第六章　 基金監管

　　第二十二條 新農合基金實行統一管理、財政專戶儲存、管用分離、專款專用，不得擠占挪用和提取管理費。

　　第二十三條 市衛生局、財政局、審計局、發改委、監察局等部門共同負責對新農合基金的監督檢查。

　　第二十四條 參合對象有權對新農合工作進行監督，有權查詢合作醫療基金的繳納和享受合作醫療待遇情況，合作醫療經辦機構及其相關機構應當予以積極配合和支持。

　　第二十五條 對新農合基金收支、報銷及定點醫療機構服務中的違規違紀行為，參合對象有權進行舉報，有關部門在接到舉報后應及時展開調查，并按照法規及相關政策規定予以處理，情節嚴重的，依法追究相關人員的責任。

　　第二十六條 參合對象或經辦機構人員有提供虛假證明或偽造報銷憑證等違規行為的，經查證屬實的，取消參合對象當年的參合資格，追回已經報銷的全部費用，依法追究有關經辦機構及其經辦人員的責任。

　　第七章　 參合對象的醫療待遇

　　第二十七條 新農合實行門診統籌制度。門診統籌資金每人每年50元，只能用于參合病人在鎮村兩級新農合定點醫療機構發生的普通門診費用的補償。在實行門診統籌的同時，終止以家庭賬戶形式進行的門診定額補償，家庭賬戶的余額予以保留，用于參合家庭成員門診醫療費用支付。

　　第二十八條 對連續參合而沒有補償過住院費用的參合農民，由市新農合辦根據實際情況，適時安排健康體檢。體檢費用從住院統籌基金支付。

　　第二十九條 參加新農合的農民所發生的醫療費用，可先由市、鎮定點醫療機構按照相關規定初審后墊付報銷的醫療費用，再由市、鎮定點醫療機構定期到市新農合辦審核報銷。在市級以上醫療機構住院的農民先到審核轉院的市級定點醫療機構初審后墊付報銷的醫藥費用，再由市級定點醫療機構定期到市新農合辦審核報銷。

　　第三十條 對正常分娩一孩并領取《獨生子女證》的家庭，憑《新型農村合作醫療證》和《出生醫學證明》一次性給予醫療補助400元。

　　第三十一條 新農合基金不予支付的醫藥費用和診療項目、部分支付的診療項目、限定支付范圍的診療項目、予以支付的診療項目均參照甘肅省衛生廳發布的《甘肅省新型農村合作醫療診療項目(2011年版)》標準執行。

　　屬于《新型農村合作醫療基金支付部分費用的診療項目》內的診療項目，先由參合人員按50%的比例自付后，再按上述新農合的規定比例支付。

　　第八章 　定點醫療機構的管理

　　第三十二條 建立和完善定點醫療機構相關管理制度，加大對定點醫療機構的指導和監管力度，建立定點醫療機構的準入、告誡和退出制度，完善定點醫療機構考核管理辦法，引入競爭機制。

　　第三十三條 定點醫療機構必須嚴格執行《甘肅省新型農村合作醫療基本用藥目錄》和《甘肅省新型農村合作醫療診療項目》的規定，嚴禁隨意擴大診療項目和用藥目錄，規范各項診療行為。不得將超范圍費用納入新農合住院費用結算。醫療服務項目、藥品價格要嚴格按照市發改委核定的標準執行，超標準收費的，經查實，由市發改委會同衛生局依法查處，確保新農合規范運行。

　　第三十四條 市新農合辦對定點醫療機構和參合農民的醫療費用要加強檢查與審核。市新農合辦有權查詢病歷、醫囑、收費清單和處方等相關資料。定點醫療機構有義務提供所需診療資料及費用清單，不得提供假發票和假病歷資料。

　　各定點醫療機構要加強人員、房屋、設備、技術的建設與管理，增強服務功能，提高服務質量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診，為新農合參與者提供優質的醫療服務。嚴格執行診療技術規范，不得亂開藥、濫用大型檢查、放寬入院標準。

　　第三十五條 對需要轉上級醫療機構治療的病人，下級醫療機構要及時轉診，不得阻止轉院;對病情穩定需進行康復治療的，上級醫療機構根據患者自愿可轉下級醫療機構繼續治療。

　　因病情需要轉到市以上醫療機構治療的，由醫院科室主任簽署意見，分管院長審核，報市新農合辦批準后，方可轉院。急危重癥病人可先轉院，但必須在3日內補辦轉診審批手續。

　　第三十六條 定點醫療機構必須設立合作醫療住院結算窗口，并按月上報住院醫療費用結算單。

　　第九章 附 則

　　第三十七條 本辦法由嘉峪關市人民政府負責解釋。

　　第三十八條 本辦法自發布之日起30日后實施，有效期五年，期滿自動失效。《嘉峪關市新型農村合作醫療制度實施辦法(試行)》(嘉政辦發〔2007〕121號)同時廢止。

　　嘉峪關市新型農村合作醫療門診統籌實施方案

　　為進一步推進我市新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合制度)建設，充分發揮新農合制度互助共濟的作用及市、鎮、村三級衛生機構醫療服務能力，擴大新型農村合作醫療受益面，引導群眾小病不出村、常見病不出鎮，有病早發現早醫治，減少不必要的住院，降低參合人員醫藥費用，減輕參合農民負擔，參照省衛生廳《關于印發甘肅省新型農村合作醫療門診統籌指導方案(試行)的通知》，制定我市新型農村合作醫療門診統籌實施方案。

　　一、指導思想

　　以科學發展觀為指導，進一步發揮新農合制度互助共濟的作用，完善新農合制度建設，充分利用鎮村兩級醫療機構的基本衛生服務功能，不斷擴大參加新型農村合作醫療(以下簡稱參合)農民受益面，保障參合農民的健康權益，促進新農合制度持續發展和平穩運行。

　　二、基本原則

　　1.保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求,引導病人就近就醫。

　　2.以鎮、村兩級醫療機構門診服務為主體，提供公共衛生診療技術、中醫中藥以及建立家庭、個人健康檔案等服務。

　　3.對定點醫療機構實行“總額包干，限額預付，超支不補”，對病人實行“按比例直補、補償封頂”，雙向控制門診費用，力求基金平衡。

　　三、基金來源、用途及管理

　　1.新型農村合作醫療門診統籌基金從當年籌資總額中人均劃出50元，用于參合農民在鎮村兩級定點醫療機構發生的普通門診醫藥費補償。當年門診統籌基金若出現透支，可與其它基金相互彌補。

　　2.門診統籌基金由市新型農村合作醫療領導辦公室統一管理。

　　四、門診費用的補償與結算程序

　　參合門診病人須持身份證、《合作醫療證》等有效證件在鎮(村)定點醫療機構就診。

　　普通門診:由鎮、村定點醫療機構當場為就診病人墊付應該補償的門診醫藥費用，墊付的費用由醫療機構與新農合經辦機構定期結算，在村級衛生機構尚不能普遍實行計算機信息化管理的情況下，鎮衛生院可以代村衛生室結算并建立門診費用補償臺帳;定點醫療機構須提供“門診補償登記匯總表”，“門診收費發票(或電腦打印的收費清單)”，“復式處方(結算聯)”等資料向經辦機構申報補償資金。

　　慢性病門診：先由病人自負全部醫藥費用，然后憑門診收費發票、電腦費用清單、專用處方、《慢性病就診證》于6月、12月下旬到新農合辦申請報銷。

　　五、門診費用的補償比例與額度

　　普通門診費用的補償：普通門診費用的補償不設起付線，每人每年50元封頂，以戶為單位核算，家庭成員之間可以互相轉用，統籌基金為年度使用，年終不結轉。村衛生室單次門診費用補償比例80%;鎮衛生院單次門診費用補償比例70%;在市內以及市外醫療機構就診的門診費用均不予補償。但參合農民在鎮衛生院、村衛生室定點醫療機構應用中藥治療10種常見病、多發病(感冒、咳嗽、胃痛、頭痛、痹癥、淋證、脅痛、泄瀉、帶下病、黃疸)的費用和中醫適宜技術費用實行全額報銷。

　　六、門診費用的補償范圍

　　門診費用的補償范圍主要包括藥品費、治療費和醫技檢查費。

　　1.藥品費是指《國家基本藥物》和《甘肅省新型農村合作醫療基本藥物目錄(2011版)》中明確規定的藥品費用。

　　2.治療費包括各種皮試、注射(不含適齡兒童免疫規劃接種費用)和輸液費，小型清創縫合、外科換藥、針灸及拔罐等常規治療費用。

　　3.X線透視和拍片，心電圖，B超，化驗等常規檢查費用(僅限于鎮級醫療機構)。

　　七、門診統籌定點醫療機構資格和醫療規范的管理

　　1.門診統籌定點醫療機構資格的管理。實行門診統籌定點醫療機構的準入和退出制度。

　　2.門診統籌醫療規范的管理。門診統籌定點醫療機構應進行就診登記，使用市衛生局統一制作的門診病歷，為就診患者開具合作醫療門診專用雙聯處方和專用三聯收據(或發票)，憑門診補償登記表申請墊付資金。得到補償的門診患者在門診補償登記表或專用處方上簽名，并填寫詳細住址和聯系電話，以便核查。

　　八、門診費用控制與支付方式

　　1.控制各定點醫療機構的次均門診費用。通過基線調查，確定每人每天單次門診處方費用，鎮級控制在35元以內，村級控制在20元以內。每人每天累計門診處方費用鎮、村兩級分別控制在42元、24元以內。根據患者病情需要，藥物劑量原則控制在3天以內。

　　2.核定各定點醫療機構的門診人次。對各醫療機構門診人次進行基線調查和測算，合理確定年門診人次上限標準。以基線調查數據為對照，嚴格控制各定點醫療機構的門診人次，年增長幅度不超過5%。

　　3.確定門診費用支付方式。以“總額預算，分期支付，績效考核”的方式，向定點醫療機構支付門診統籌費用，由定點醫療機構包干使用，防止定點醫療機構以分解處方的方式增加門診人次，以開大處方的辦法提高單次門診費用。一年的定額確定后，分期支付。支付前，對定點醫療機構的用藥和收費，服務規范和醫療質量等方面進行檢查和評估。

　　九、門診統籌定點醫療機構的監督管理

　　門診統籌的定點醫療機構按現有定點醫療機構確定。

　　1.統一藥品價格。實行藥品統一招標采購，統一配送給新農合定點醫療機構，統一規定藥品價格。

　　2.公開服務信息。各定點醫療機構應將門診服務項目收費標準，補償項目及常用藥品的價格等信息公開張貼，將農民獲得門診補償的情況每月公示一次。市新農合管理經辦機構應將各定點醫療機構次均門診費用和目錄外用藥情況以互相比較的方式向全社會公布，引導參合農民自主選擇門診定點醫療機構。

　　3.嚴格監督檢查。市衛生局要定期抽查各定點醫療機構門診診療及用藥的規范執行情況，依法查處違法行為。