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消防工程施工合同

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 191人看過

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,消防工程在日常生活的應(yīng)用越來越廣泛,消防工程是建筑工程的重要環(huán)節(jié),消防工程施工合同是怎樣的?以下是律霸網(wǎng)小編為大家整理的消防工程施工合同范文,歡迎參考閱讀。

消防工程施工合同范文1

甲方(全稱):

乙方(全稱):

按照《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī),遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,結(jié)合本工程具體情況,雙方就本工程施工事宜協(xié)商一致,訂立本合同。

一、工程概況

工程名稱:

工程地點:

工程規(guī)模:

二、工程概況

開工日期:

竣工日期:

三、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):

四、合同價款

金額(人民幣大寫):

五、組成合同的文件

1、本合同

2、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及有關(guān)技術(shù)文件

3、圖紙

4、工程量清單

5、工程報價單及預(yù)算書

雙方有關(guān)工程的洽談、變更等書面協(xié)議或文件視為本合同的組成部分。

六、合同的生效及終止

1、合同簽訂之日起生效。

2、除合同質(zhì)量保證書外,甲乙雙方履行合同的全部義務(wù),竣工結(jié)算價款支付完畢,乙方向甲方交付竣工工程并驗收達(dá)到約定標(biāo)準(zhǔn)后,本合同即告終止。

3、合同的權(quán)利義務(wù)終止后,甲、乙雙方應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用的原則,履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。

七、圖紙

提供方及份數(shù):

八、甲方工作:

1、提供當(dāng)?shù)叵啦块T審批的設(shè)計資料,如在施工中發(fā)生變化應(yīng)及時協(xié)調(diào)乙方及設(shè)計單位予以解決。

2、對乙方施工現(xiàn)場的設(shè)備、材料等予以保護(hù)。

3、如工程需基建方配合工作,甲方應(yīng)提前和乙方及基建單位協(xié)商解決。

4、提供具備施工條件的施工場地。

5、提供施工所需水、電、電訊線路并接至施工場地。

6、雙方約定甲方應(yīng)做的其他工作:

九、乙方工作

1、必須按消防部門審批合格的設(shè)計圖紙和《建筑設(shè)計防火規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行施工。

2、在施工過程中,如發(fā)現(xiàn)技術(shù)要求與現(xiàn)場實際情況不符合《國家消防驗收規(guī)范》時應(yīng)向甲方提出,由甲方和設(shè)計單位與消防部門協(xié)商解決。

3、根據(jù)施工圖紙和預(yù)算書范圍內(nèi)的:從審圖、申報消防手續(xù)、施工、驗收全套包干。

4、施工圖紙范圍外(如:外部管道、防火門等)以甲、乙雙方、見證方共同確認(rèn)另行計價。乙方應(yīng)按合同規(guī)定 的時間完成和提供服務(wù)。

十、施工組織設(shè)計和工期

1、 開工及延期開工

乙方應(yīng)按合同約定的開工時間開始施工。乙方不能按時開工,應(yīng)當(dāng)以書面形式向甲方提出延后開工的理由和要求。甲方代表應(yīng)當(dāng)在接到延期開工申請后的48小時內(nèi)以書面形式答復(fù)乙方。因甲方原因不能按合同約定的開工時間開始施工。甲方應(yīng)并以書面形式通知乙方,推遲開工時間,工期順延。

2、 由于下列原因造成的工期延誤,工期相應(yīng)順延:

a)甲方不能按合同規(guī)定提供圖紙及開工條件;

b)工程量改變和設(shè)計變更

c)因停水、停電、停氣等原因造成的停工;

d)不可抗拒力;

e)因甲方無法達(dá)成約定義務(wù)造成工期延誤;

f)雙方約定工期順延的其他情況。

3、 工程竣工

a)乙方按協(xié)議條款約定的竣工日期或順延的工期竣工,如遇特殊情況雙方另議。

b)施工中甲方如需提前竣工,雙方協(xié)商一致后應(yīng)簽訂提前。

c)工程在驗收中,積極配合消防檢測公司對工程檢測。本合同工程總價不含消防檢測所產(chǎn)生費用,檢測費用由建設(shè)方另行支付給專業(yè)的檢測中心??⒐f(xié)議,作為合同文件組成部分。提前竣工協(xié)議應(yīng)包括乙方為保證工程質(zhì)量和安全采取的措施,甲方為提前竣工提供的條件以及提前竣工追加的合同價款等內(nèi)容。

十一、工程質(zhì)量

a)工程質(zhì)量應(yīng)達(dá)到協(xié)議書約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的評定以國家或行業(yè)的質(zhì)量檢驗評定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。因乙方原因工程質(zhì)量達(dá)不到約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),乙方承擔(dān)違約責(zé)任。

b)雙方對工程質(zhì)量有爭議,由雙方同意的工程質(zhì)量檢測機構(gòu)鑒定,所需費用及因此造成的損失,由責(zé)任方承擔(dān)。雙方均有責(zé)任,由雙方根據(jù)其責(zé)任分別承擔(dān)。

c)乙方應(yīng)認(rèn)真按照標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和設(shè)計圖紙要求以及甲方代表依據(jù)合同發(fā)出的指令施工,隨時接受旅游業(yè)代表及其委派人員檢查檢驗,并為檢查檢驗提供便利條件。

d)甲方代表的檢查檢驗不應(yīng)影響施工的正常進(jìn)行。如影響施工的正常進(jìn)行,影響正常施工的費用由甲方承擔(dān),并相應(yīng)順延工期。除此之外嚴(yán)重影響正常施工的追加合同價款由甲方承擔(dān)。

e)隱蔽工程和中間驗收

根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

f)重新檢驗

無論甲方代表是否進(jìn)行過檢驗,當(dāng)其提出對已經(jīng)隱蔽工程重新檢驗時,乙方應(yīng)按要求進(jìn)行剝露或開孔,并在檢驗后重新進(jìn)行修復(fù)。甲方承擔(dān)由此發(fā)生的費用,并相應(yīng)順延工期。

本工程約定的質(zhì)量保修期為一年。一年后如出現(xiàn)故障,乙方只收更換設(shè)備款和施工成本費用。

十二、工程設(shè)計變更

施工中甲方需對原工程設(shè)計進(jìn)行變更,應(yīng)提前7天以書面形式向乙方發(fā)出變更通知。變更超過原設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)規(guī)模時,甲方應(yīng)撱規(guī)劃管理部門和其他主管部門重新審查批準(zhǔn),并由原設(shè)計單位提供變更的相應(yīng)圖紙和說明。因工程設(shè)計變更所產(chǎn)生的工程費用應(yīng)作為工程款的一部分與工程款同期調(diào)整支付。

十三、竣工驗收與竣工結(jié)算

1)工程竣工驗收標(biāo)準(zhǔn)為國家和行業(yè)現(xiàn)行各項驗收標(biāo)準(zhǔn)及甲乙雙方的有關(guān)約定。

2)工程竣工驗收合格后,乙方向甲方遞交竣工結(jié)算報告有完整的結(jié)算資料。之后雙方參照本合同書約定的合同價款及補充條款約定的合同價款調(diào)整等內(nèi)容,進(jìn)行工程竣工結(jié)算。

3)甲、乙雙方對工程竣工結(jié)算價款發(fā)生爭議時,按合同中關(guān)于爭議的約定處理。

十四、索賠和爭議

1)違約的處理:

除不可抗拒力外,因乙方不能按合同工期竣工,施工質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計和規(guī)范的要求,或發(fā)生其它違約行為,由乙方支付違約金,違約金按工程總造價的0.5%每天計收,但誤期賠償最高限額不超過合同總價的5%。

2)索賠

除非雙方協(xié)議將合同終止,或因一方違約使合同無法履行,違約方承擔(dān)上述違約責(zé)任后仍應(yīng)繼續(xù)履行合同。因一方違約使合同不能履行,另一方欲中止或解除全部合同,應(yīng)提前10天書面通知違約方后,方可中止或解除合同,由違約方承擔(dān)違約責(zé)任。

3)爭議

本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,協(xié)商不成的,依法向乙方所在地人民法院起訴。

十五、合同解除

1)甲、乙雙方協(xié)商一致,可以解除合同。

2)有下列情況之一的,甲、乙雙方可以解除合同:

1、因不可抗力致使合同無法履行;

2、因一方違約致使合同無法履行。

3)一方根據(jù)上述約定要求解決合同的,應(yīng)以書面形式向?qū)Ψ桨l(fā)出解除合同的通知,并在發(fā)出通知的前10天告知對方,通知到達(dá)對方時合同解除。對解除合同有爭議的,按本合同關(guān)于爭議的約定處理。

4)合同解除后,乙方應(yīng)妥善做好已完工程和已購材料、設(shè)備的保護(hù)和轉(zhuǎn)移工作,按甲方要求將知有機械設(shè)備和人員撤出施工場地,甲方應(yīng)為乙方撤出提供必要條件,并按合同約定支付應(yīng)支付的工程價款。已經(jīng)定貨的材料、設(shè)備由訂貨方負(fù)責(zé)退貨或解除訂貨合同,不能退還的貸款和因退貨、解除訂貨合同發(fā)生的費用,由責(zé)任方承擔(dān)。除此之外,有過錯一方賠償因合同解除給對方造成的一切損失。

5)合同解除后,不影響雙方在合同中約定的結(jié)算和清理條款的效力。

十六、合同份數(shù)

本合同一式四分,甲乙雙方、見證方各執(zhí)一份。

十七、補充條款

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

消防工程施工合同范文2

甲 方: 身份證號: 電 話:

乙 方: 身份證號: 電 話:

根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》和《中華人民共和國消防法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī),遵循平等自愿公平和誠實信用的原則,甲乙雙方就消防工程事宜協(xié)商一致,簽訂本合同。

一、工程概況

1、工程名稱:

2、工程地點:

3、工程內(nèi)容:消防系統(tǒng) (1)火災(zāi)自動報警系統(tǒng)

4、工程工期:月日至年月日。

二、承包方式:包工包料

三、工程造價:

四、工程質(zhì)量及評定標(biāo)準(zhǔn)

1、質(zhì)量要求:合格工程并符合消防設(shè)計要求。

2、評定標(biāo)準(zhǔn):按國家和甘肅現(xiàn)行質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)和施工技術(shù)驗收規(guī)范執(zhí)行。

3、安全生產(chǎn)必須符合國家安全施工規(guī)范的要求,防止事故發(fā)生。

4、材料及設(shè)備品牌必須采用消防部門認(rèn)可的合格產(chǎn)品、規(guī)格、型號、產(chǎn)地、質(zhì)量等級并且符合消防要求,以保證工程質(zhì)量.

五、付款方式

1、合同簽訂當(dāng)天,甲方支付乙方合同款

2、工程完工甲方向乙方支付余款

六、雙方責(zé)任及義務(wù)

1、甲方責(zé)任

(1)按合同付款方式提供合同書所規(guī)定的全部費用

(2)指定專人負(fù)責(zé)系統(tǒng)工程項目建設(shè)的協(xié)調(diào)工作,免費為乙方施工提供存放器材的房間及施工電源和施工用水。

(3)負(fù)責(zé)系統(tǒng)工程項目的組織及驗收。(甲方內(nèi)部驗收)

(4)甲方負(fù)責(zé)現(xiàn)場設(shè)備安裝位置的供電,確認(rèn)布線路、管道等設(shè)施的協(xié)調(diào)工作。

2、乙方責(zé)任

(1)負(fù)責(zé)系統(tǒng)設(shè)計、安裝、調(diào)試、開通試運行的全部工作。開通試運行后向甲方交付系統(tǒng)竣工資料和全套系統(tǒng)的技術(shù)資料,按時向甲方交付一個符合技術(shù)規(guī)范驗收合格的系統(tǒng)。

(2)乙方在施期間,乙方施工人員及設(shè)施發(fā)生意外事故,造成的傷亡和損失均由乙方全權(quán)負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。

(3)乙方工程如不符合消防驗收規(guī)范需要返工,所造成的一切損失由乙方承擔(dān),在施工期間因甲方造成的損失應(yīng)由甲方承擔(dān),在工程完工后由甲方造成的人為損壞由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。

(4)工程驗收:按照消防部門意見,由乙方配合,甲方負(fù)責(zé)驗收。

(5)負(fù)責(zé)對甲方的系統(tǒng)使用和維護(hù)人員的技術(shù)培訓(xùn)。

(6)自系統(tǒng)開通運行之日起,乙方提供對系統(tǒng)及系統(tǒng)設(shè)備免費保修工作(質(zhì)量責(zé)任限于產(chǎn)品本身的修理、更換或維護(hù),不包括其他人為破壞因素或使用不當(dāng)造成的損壞,人為不可抗拒因素除外),壹年后提供優(yōu)惠服務(wù),系統(tǒng)出現(xiàn)故障后,乙方將在24小時內(nèi)響應(yīng),對一般故障在一天內(nèi)予以解決,并對設(shè)備實行終身維修和系統(tǒng)長期售后技術(shù)支持。

七、所有權(quán)與風(fēng)險轉(zhuǎn)移

在甲方支付全部貨款前,貨物的所有權(quán)歸乙方所有,如甲方未能按合同約定的付款期限履行付款義務(wù)的,乙方有權(quán)以任何方式將貨物收回,甲方須承擔(dān)因違約而給乙方造成的經(jīng)濟(jì)損失,包括但不限違約金,收回貨物的運輸及其他費用等。

八、履行期限和方式

1、乙方在合同簽定后,在甲方規(guī)定期限內(nèi),將設(shè)備運抵現(xiàn)場。

2、在組織施工過程中,如遇下列情況,需順延工期,雙方應(yīng)及時進(jìn)行協(xié)商,并通過書面形式確定順延期限。

(1)因不可抗力被迫停工時。

(2)因甲方提出變更計劃而不能施工時。

(3)因甲方原因不能按期提供合同規(guī)定之相應(yīng)條件時。

九、系統(tǒng)工程項目延誤責(zé)任

1、由于甲方原因,致使工程不能按期開工或影響進(jìn)度造成的責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失由甲方承擔(dān),工期應(yīng)按拖延天數(shù)順延。

2、由于乙方的原因,使工程不能按期交付驗收合格的系統(tǒng)造成的損應(yīng)由乙方負(fù)擔(dān)。

十、違約責(zé)任和仲裁

1、甲、乙雙方任何一方違約,需向?qū)Ψ絻敻哆`約金,違約金總額不超過合同總額的5%。

2、工程合同發(fā)生糾紛時,甲、乙雙方應(yīng)及時協(xié)商解決,以期實現(xiàn)友好合作的目的,協(xié)商有分歧時,可提請仲裁機關(guān)解決。

3、本合同自簽定蓋章之日生效,任何一方不得擅自修改或終止,需要修改或終止時,應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)調(diào)同意,簽具修訂撤消合同的協(xié)議書,未盡事宜,雙方友好協(xié)商解決。

4、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)壹份,合同附件是本合同的組成部分,具有與合同正文同樣的法律效力。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

消防工程施工合同范文3

甲方: (以下簡稱甲方)

乙方: (以下簡稱乙方)

甲、乙雙方本著平等互利的原則,經(jīng)友好協(xié)商,甲方將宜昌清華園項目消防安裝工程承包給乙方施工,為了進(jìn)一步明確雙方的責(zé)任,根據(jù)我國《合同法》、《建筑法》、《 消防法》之規(guī)定,結(jié)合本工程的具體情況,達(dá)成如下合同條款,雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條 工程名稱: 項目消防系統(tǒng)工程施工。

第二條 工程地點:

第三條 工程承包范圍:

1、火災(zāi)自動報警系統(tǒng)工程施工安裝;

2、火災(zāi)監(jiān)控系統(tǒng)的安裝施工;

3、自動噴淋系統(tǒng)工程安裝施工;

4、室內(nèi)外消火栓系統(tǒng)和移動滅火器材安裝施工;

5、防火門、防火卷簾制作和安裝;

6、防排煙系統(tǒng)工程安裝施工;

7、應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志;

8、室外消防管網(wǎng)系統(tǒng);

9、氣體滅火系統(tǒng)的安裝。

以上整個消防系統(tǒng)工程聯(lián)動、調(diào)試、開通及保證消防系統(tǒng)的申報驗收、消防合格證的辦理。具體承包施工范圍詳見宜昌清華園項目消防設(shè)計圖紙范圍內(nèi)的區(qū)域地上和地下部分所涉及的全部消防系統(tǒng)工程施工和聯(lián)動、調(diào)試。

第四條 承包方式:包工包料,前期和后期消防建審和驗收手續(xù)由乙方辦理,費用乙方施工范圍內(nèi)的由乙方自理,甲方協(xié)助。

第五條 合同價款及支付方式:

1、本合同價款依據(jù)建筑設(shè)計院設(shè)計的藍(lán)圖,并結(jié)合現(xiàn)場實際的工作量,經(jīng)甲方確認(rèn),據(jù)實結(jié)算;

2、取費依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn):本工程實行包干價。計算標(biāo)準(zhǔn)套用《湖北省安裝工程消耗量定額及單位估價表》[鄂建文(2008)214號文頒發(fā)]內(nèi)的有關(guān)冊號以及湖北省有關(guān)補充定額規(guī)定套價計取直接費;人工調(diào)整執(zhí)行湖北省住建廳[2011]80號文,取費標(biāo)準(zhǔn)按直接工程費(含主材及設(shè)備費)綜合費率15%;稅費按3.41%計取包干。

3、設(shè)備、材料價格有信息指導(dǎo)價的參照安裝當(dāng)月市場信息指導(dǎo)價格計取,無信息指導(dǎo)價的在進(jìn)貨前報甲方核定書面認(rèn)定價格后計取。

4、若采用包干價則以上述約定為計算依據(jù),按實際發(fā)生工程量由甲乙雙方共同確定。

5、消防報審報驗等相關(guān)手續(xù)及費用屬于乙方施工范圍內(nèi)的由乙方承擔(dān)。

6、支付方式:

(1)本工程按形象進(jìn)度支付工程款;每月25日為上報工程進(jìn)度時間,經(jīng)甲方審定確認(rèn)的工作量按75%予以支付工程進(jìn)度款;

(2)工程完工后消防驗收前付至完成工程量的10%

(3)消防工程驗收合格拿到消防合格證付至工程總造價的95%,留5%質(zhì)保金一年期滿付清;

第六條 甲方責(zé)任

1、根據(jù)建設(shè)要求,向乙方提供本項目工程所需的圖紙2套,用于辦理施工所需證件、批件及施工。

2、為乙方提供水源、電源、運輸?shù)缆泛痛娣攀┕げ牧?、設(shè)備的場地,費用自理。

3、協(xié)調(diào)與其它施工方之間的配合問題,提供滿足施工條件的施工場地,為乙方施工人員提供施工便利。

4、甲方應(yīng)遵守合同規(guī)定,按時向乙方支付工程款項,并在系統(tǒng)施工完畢后積極組織系統(tǒng)驗收工作。

5、負(fù)責(zé)組織有關(guān)人員,進(jìn)行圖紙會審以及審定施工組織設(shè)計、工程質(zhì)量、竣工驗收。確定專人協(xié)助乙方處理工程建設(shè)中的具體問題。

6、施工期間,若甲方有特殊要求的,須及時與乙方取得聯(lián)系,并提出具體要求。

第七條 乙方責(zé)任

1、確定駐現(xiàn)場項目經(jīng)理、主要技術(shù)人員全面負(fù)責(zé)本項目的建設(shè),并參加本工程例會及相關(guān)的協(xié)調(diào)會議。

2、嚴(yán)格執(zhí)行施工規(guī)范、安全操作規(guī)程、防火安全規(guī)定、環(huán)保規(guī)定等,嚴(yán)格按照圖紙或作業(yè)說明進(jìn)行施工,詳細(xì)記錄各項質(zhì)量檢查情況。確保工程質(zhì)量符合國家規(guī)范和本合同規(guī)定的質(zhì)量要求。

3、施工人員在工程施工期間,應(yīng)遵守甲方有關(guān)制度,維護(hù)甲方的形象,隨時接受甲方代表及其委派人員的檢查檢驗,為檢查檢驗提供便利條件,并按甲方代表及其委派人根據(jù)合同提出的相關(guān)要求進(jìn)行整改、返工。

4、定期向甲方提出施工進(jìn)度計劃表和進(jìn)度完成情況報告。

5、負(fù)責(zé)協(xié)助甲方辦理消防系統(tǒng)工程報審、驗收等工作,確保消防系統(tǒng)驗收合格。

6、工程自竣工整體消防驗收合格之日起,乙方為該工程免費質(zhì)保一年,質(zhì)保期內(nèi),系統(tǒng)出現(xiàn)故障乙方無償修復(fù),乙方確保在接到甲方通知后24小時內(nèi)派人到達(dá)現(xiàn)場并做相應(yīng)處理。質(zhì)保期滿后甲方與乙方簽訂長期維護(hù)和檢修協(xié)議,確保該系統(tǒng)長期處于良好狀態(tài)。

7、乙方負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持,免費培訓(xùn)業(yè)主相關(guān)管理人員,以保證消防系統(tǒng)正常運行

第八條 安全、質(zhì)量、進(jìn)度要求

1、本項目的工期必須滿足總承包進(jìn)度計劃,并在總承包工程要求時限內(nèi)竣工。本工程項目工程的開、竣工日期以甲方書面通知為準(zhǔn)。未按甲方要求完成施工項目,因乙方原因造成工期延誤、每延遲一天,罰款5000元。罰款最高限額為工程總造價的5。

2、乙方應(yīng)認(rèn)真按照國家頒布的施工驗收規(guī)范及工程設(shè)計圖紙要求進(jìn)行施工,接受甲方監(jiān)督,質(zhì)量驗收必須達(dá)到合格,最終以消防驗收合格為準(zhǔn)。

3、乙方若因施工質(zhì)量或設(shè)備材料等質(zhì)量問題影響驗收,乙方自行承擔(dān)因此造成的損失。

4、已竣工未驗收工程,交工前由乙方保管,甲方不得動用。甲方如需要提前使用,征得乙方同意,如擅自使用,既視為通過竣工驗收。

5、乙方在施工過程中,所有的安全由乙方負(fù)責(zé),出現(xiàn)任何安全事故,費用和責(zé)任由乙方承擔(dān),甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

第九條 違約責(zé)任

甲、乙雙方必須認(rèn)真履行本合同,若不盡自己職責(zé)和義務(wù)發(fā)生爭執(zhí)時,應(yīng)通過友好協(xié)商或調(diào)解解決;協(xié)商調(diào)解不成的,雙方可通過法律解決。任何一方原因違約,賠償另一方由此造成的經(jīng)濟(jì)損失。

第十條 其他事項

本合同未盡事宜,由雙方友好協(xié)商解決,本合同一式四份,雙方各執(zhí)兩份,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

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