? ?投保人:________ 編號:________
車輛 牌子 | 牌照 號碼 | 用 途 | 噸位或 座位 | 車輛損失險 | 第三者 責任險 | 保險費合計 | ||||
保險 金額 | 費 率 | 保險費 | 基本保 險費 | 固定保 險費 | ||||||
總保險金額:人民幣(大寫) | 地址: 電話: 聯系人: 開戶銀行: 帳號 單位簽章: 經辦人: 年月日 | |||||||||
保險費總數:人民幣(大寫) | ||||||||||
自年月日時起 保險期限個月 至年月日二十四時止 | ||||||||||
備注:(1)(務請注明保額來源及計算方式): (2) | ||||||||||
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