委托人:_________
受托人:_________
委托人因_________事由,需經(jīng)_________辦理,特委托_________律師事務(wù)所_________律師為代理人,代為辦理。
代理人_________的代理權(quán)限如下:_________。
上述代理權(quán)限,如委托人或律師要求變更,應(yīng)另行協(xié)議。
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委托人(簽字):_________
_________年____月______日
受委托人(簽字):_______
_________年____月______日
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