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寧波
施工升降機安全技術委托檢驗協議書
施工升降機安全技術委托檢驗協議書
委托單位填寫
工程名稱
工程報監編號
200 —
第二聯
委托單位存
工程地址
升降機在工地的編號
制造廠家
生產許可證號
型號規格
出廠合格證號
最大允許安裝高度
m
安裝資質證號
計劃安裝高度
m
發證機關名稱
己安裝高度
m
安裝單位名稱
最大額定起重量
人/t
安裝負責人及電話
升降機使用單位名稱
使用單位聯系人及電話
本機已安裝完畢并通過自檢合格，現委托佛山市禪城區建設工程質量安全檢測站到現場進行安全技術檢驗。辦理委托檢驗時向檢驗單位提交資料(原件或有效復印件)情況：
①施工升降機基礎圖及其隱弊驗收資料□
②施工升降機附墻預埋件設計圖及其隱弊驗收資料□
③施工升降機安裝位置平面圖□
④施工升降機附墻立面圖□
⑤施工升降機安裝自檢合格報告□
并保證對所提供的一切資料的真實性負責。
相關約定
1.檢驗依據：①《施工升降機檢驗規則》(GB/T10054-2005)
②《施工升降機安全規程》(GB10055-2007)
③《施工升降機監督檢驗規程》(國質檢鍋[2002]121號)
2.為配合檢驗單位檢驗工作，委托單位應提供必要的人員協助和安全環境條件。
3.為配合檢驗單位檢驗工作，委托單位在檢驗時應提供施工升降機的最大額定荷載的1.25倍的砝碼和墜落試驗裝置，用于施工升降機試驗。
4.檢驗單位按檢驗標準負責對委托單位的施工升降機進行安全技術檢驗，檢驗應確保客觀、公正、準確。
5.檢驗單位在檢測(存在不合格項時由委托方落實整改，并填寫整改報告交檢測站)完畢或復檢合格后三個工作日內出具檢驗報告，檢驗報告正本由委托方憑本委托協議書到檢測站領取。
6.每臺施工升降機需填報本委托協議書一式二份，委托單位、檢驗單位各存一份。
檢驗單位填寫
1. 費依據:佛山市禪城區物價局佛禪價[2004]80號文。
2. 費: 檢驗費：￥ 元，大寫： 仟 佰 拾元(初檢□，復檢□)。
3. 檢驗時間: 初步約定200 年 月 日(上午/下午)，若有特殊情況需要變更檢驗時間時，由雙方另行商定。
雙方簽字
其它約定：
委托單位： 檢驗單位：佛山市禪城區建設工程質量安全檢測站
經辦人簽名： 經辦人簽名：
電 話： 電 話： 0757-83130557
簽約日期：200 年 月 日
注:有 “□”選項,選用打“勾”表示, 不選用打“╳” 表示。
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