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│原運單號碼 │ │
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│受理變更序號│ │
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│變更事項及原│ │
│運單記載事項│ │
│ │ │
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│托運人記事 │ │
│及特約事項 │ │
│ │ │
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│承運人記事 │ │
│特約事項 │ │
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申請變更人(蓋章):_________
經辦人(簽字):_________
電話:_________
地址:_________
_________年____月____日
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