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│　　本表經承運人簽蓋運輸合同專用章│

│后，具有月度運輸合同效力，有關承運│

│人與托運人，收貨人之間的權利、義務│

│關系和責任界限，按《水路貨物運輸規│

│則》及運雜費用的有關規定辦理。　　│

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貨物于_________年_________月_________日集中于_________

交接清單號碼：_________

運單號碼：_________

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│　船名　　　│　　　│航次│　　│起運港│　　　│到達港│　　　　　│

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│第一接轉船名│　　　│航次│　　│第一換裝港│　│到達日期│ 收貨人 │

├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承運人│（簽章）│

│第二接轉船名│　　　│航次│　　│第二換裝港│　│章）　　│　　　　│

├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤

│發│　│　│　│　│托運人確定│計費重量│　│　│　│　應收費用　　│

│貨│貨│件│包│價├─┬───┼──┬─┤等│費│金├─┬─┬─┬─┤

│符│名│數│裝│值│重│體積　│重量│體│級│率│額│項│第│第│第│

│號│　│　│　│　│量│　　　│（噸）積│　│　│　│目│一│二│三│

│　│　│　│　│　│　│　　　│　　│　│　│　│　│　│段│段│段│

│　│　│　│　│　│噸│ M　　│　　│m3│　│　│　├─┼─┼─┼─┤

├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤運│　│　│　│

│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│費│　│　│　│

├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│裝│　│　│　│

├─┼─┼──────────────────────┤船│　│　│　│

│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│費│　│　│　│

├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│

├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│

├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│合計　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│

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│　運到期限（或約定）　　　　　　│托運人　　　　　　│總│　│　│　│

├─┬──────────────┤公章）　月　日　　│計│　│　│　│

│特│　　　　　　　　　　　　　　├─────────┼─┴─┼─┴─┤

│約│　　　　　　　　　　　　　　│承運日期　　　　　│核算員│　　　│

│事│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　├───┼───┤

│項│　　　　　　　　　　　　　　│起運港承運人章　　│復核員│　　　│

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