貨物于_________月_________日集中于：_________

交接清單號碼：_________

運單號碼：_________

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│　 船　名　 │　│航次　│　│起運港　│到達港│　│
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│第一接轉船名│　│航次　│　│第一換│
│到達日期│收貨人│

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│　│
　│　│裝港　│
│
│
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│第二接轉船名│　│航次　│　│第二換│
│（承運人│簽章　│

│
│　│
　│　│裝港　│
│章） 　 │
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│　│全　稱│
　│　│全　稱│
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應收費用
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│托│地址、│
　│收│地址、│
　│
│

│運│電話　│
　│貨│電話　│
　│
│

│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤

│　│銀行、│
　│　│銀行、│
　│
│第│第│第│

│　│帳號　│
　│　│帳號　│
　│項目│一│二│三│

│　│
　│
　│　│
　│
　│
│段│段│段│

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│托運人確定│計費重量│運費│　│　│　│

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│
│
│
│體積│重│
│裝　│　│　│　│

│發貨│貨名│件數│包裝│價值│
│長　│量│
│換裝│　│　│　│

│符號│
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│
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│重量│、寬│　│體積│
│　│　│　│

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│噸　│、高│噸│m3　│船費│　│　│　│

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│ m　│　│
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│　合　計　│
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│運到期限

　│托運人
│合計│
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　│核算│
　│

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│公章　月　日　│員　│
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│特事│

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│約項│

│承運日期
　│復核│
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│　（起運港承運│員　│
　│

│
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│　 人章）
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