被保險人:_________
投保人:_________
本公司依照國內貨物運輸保險條款的規定,對下列貨物名稱、金額等承保運輸險:
┌────┬────┬────┬───────┬───┬──────┐
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保險費率 │
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│貨票號碼│貨物名稱│保險金額├───┬───┤保險費│ 目的地
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│基本險│綜合險│
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├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤
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│ ‰ │ ‰ │?
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保險公司(蓋章):_________
代表人(簽字):_________
_________年____月____日
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