()字ХХ第ХХ號
茲證明遺贈人ХХ(男或女,ХХ年Х月Х日出生,現住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ號)與扶養人ХХХХ(單位全稱)的法定代表人(男或女,ХХ年Х月Х日出生,現住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ號)于ХХ年Х月Х日自愿簽定了前面的《遺贈扶養協議》,并在我的面前,在前面的協議上簽名(蓋章)。
ХХ與ХХ(單位名稱)的代表人ХХ簽定上述協議的行為符合《中華人民共和國民法通則》第五十五條和《中華人民共和國繼承法》的規定。
中華人民共和國ХХ省ХХ市(縣)公證處
《遺贈扶養協議公證書(1)》
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