茲將下列耕牛向中國人民保險公司投保耕牛保險
│耕牛│畜齡│畜性│毛色│特征│保險金額│保險費│帳面或│投保成數│
│種類│││││││市價金額││
│總保險金額:人民幣佰拾萬仟佰拾元整│
│保險費總數:人民幣萬仟佰拾元角分保險費率:%│
│保險期限:個月自________年____月____日零時起至________年____月____日二十四時止│
│備注:│投保人:│
││地址:│
││電話:│
││投保日期:│
注意:本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前,不生保險效力。
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