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先于執(zhí)行申請書模板

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 138人看過

申請人XXX,男,漢族,________年____月____日,住址孝義市陽泉曲鎮(zhèn)柳灣煤礦陽泉曲村127號。

被申請人(一)XXXXX,男,漢族,________年____月____日出生,住址孝義市陽泉曲鎮(zhèn)馬莊村人,系肇事車輛晉J1234駕駛?cè)撕退腥恕?/p>

被申請人(二)中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司孝義支公司。晉J1234車輛保險人,保單號為805011411XXXXXXXX.電話0358-760XXX

請求事項:依法先予執(zhí)行醫(yī)療費用元;

事實與理由:________年____月____日15時40分許,被告XXXXX駕駛晉J1234號車輛沿孝石線由東向西行駛至陽泉曲村時,將騎自行車的原告XXX撞傷。經(jīng)孝義市公安局交警大隊事故認(rèn)定,出具孝公交認(rèn)字()第(091029)號交通事故認(rèn)定書,認(rèn)定被告負(fù)本次交通事故的全部責(zé)任,原告無責(zé)任。原告受傷后,經(jīng)孝義兌煤醫(yī)院轉(zhuǎn)至孝義市人民醫(yī)院搶救治療,確診顱內(nèi)嚴(yán)重出血,并做了開顱手術(shù)。花費了50000多元醫(yī)療費用,原告家人及交警多次向被告XXXXX索要醫(yī)療費用,其以各種理由推脫。原告家人無奈四處籌錢搶救原告,醫(yī)院現(xiàn)在又通知原告繼續(xù)交費,并已停藥和治療。目前,原告剛過危險期,還需要大量醫(yī)療費,原告及家人經(jīng)濟困難,至今連基本的住房都沒有,更無力承擔(dān)巨額繼續(xù)治療費用,嚴(yán)重影響申請人的生命和健康。無奈之下,原告依據(jù)《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》和《中華人民共和國民事訴訟法》第97條規(guī)定,依法向貴院提出申請,懇請裁定先予執(zhí)行醫(yī)療費元。維護申請人合法權(quán)益,保證其生命健康安全。

此致孝義市人民法院

申請人:XXX

________年____月____日

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