XX街道(社區):
我叫XXX,男(女)________年____月出生。原系XXX公司職工,________年____月退休后移交到XX街道XX社區。________年____月患尿毒癥,每周透析XX次,愛人、子女工作生活情況(略),由于尿毒癥需要長期透析,家庭生活因病致貧,現申請大病救助。
附:醫院診斷證明和醫藥費收據
申請人:XXX
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