甲方:________________________________________(姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業,住址)。
乙方:________________________________________(單位名稱(要寫全稱),地址)。
法定代表人(負責人):________________________(姓名,職務)。
甲乙雙方就___________________一案,關于賠償問題達成如下協議:
本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交__________市衛生局一份備案,具有同等法律效力。
甲方:_________(簽字并按手印)________年_______月__________日
乙方:___蓋章(法定代表人簽字)_______年________月__________日
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