調解協議書范本一

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠操作工。

被申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠經營者。

糾紛簡要情況：

____年____月____日晚7時左右，________在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計____萬余元。________拒絕為其支付醫療費用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1）由________承擔所有的醫療費用；

2）________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計________元；

3）________與________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：

1）本協議簽定之時，由________一次性支付給申請人________現金_______元。

2）在________年____月____日前，由________為________付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人：________（簽名或蓋章）

調解員：________（簽名）

____年____月____日（人民調解委員會印）

調解協議書范本二

申請人姓名________性別____出生年月日________民族________職業____住址___________身份證號碼____________聯系方式________________

申請人姓名________性別____出生年月日________民族________職業____住址___________身份證號碼____________聯系方式________________

被申請人________性別____出生年月日________民族________職業____住址___________身份證號碼____________聯系方式________________

被申請人姓名________性別____出生年月日________民族________職業____住址___________身份證號碼____________聯系方式________________

糾紛的主要事實和爭議事項：申請人____的________位于________________，與被申請人________的__________________________相鄰。

被申請人________影響申請人的________________，造成了申請人的____________________。歷

史上，____________________________，現申請人____要求被申請人________________________。

本案各方當事人自愿將機動車事故糾紛申請________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：

1、被申請人____于本協議簽訂后的____日內________________________________。

2、被申請人____賠償給申請人經濟損失人民幣________元。于________________付清。

本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。

雙方自愿于本協議簽訂后30日內向XX縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。

本協議一式____份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。

申請人（簽名）__________被申請人（簽名）___________

_____年____月____日_____年____月____日

調解員（簽名）_________記錄人（簽名）________

人民調解委員會（蓋章）

____年____月____日