范本一

各位家長：

為了使你的子女人身財產安全得到保護且養成良好的文明行為習慣、學業有成，明確家庭和學校雙方在教育和保護青少年使其健康成長方面各自的責任，充分發揮家長對學生的監護作用，經學校研究決定提出如下協議。

一、學生出現如下情況，家長有領學生回到家中進行教育的義務。

1.在宿舍內抽煙(出現2次)、喝酒、打架斗毆，帶管制刀具、鐵棒、銳器入校和勾結社會閑散人員入校鬧事者。

2、在宿舍樓內或樓后大小便和經常從窗戶向外亂潑水、亂扔垃圾，經常不打掃教室、宿舍、環境衛生和個人床鋪衛生差者。

3、經常在校園內扔廢棄物、踩草坪、攀折花草樹木情節嚴重者。

4、經常不請假上街、私自外出到漁場、莊稼地等非教學運動區者。

5、進網吧、游戲廳，看黃色書籍、淫穢錄像，接觸賭博、毒品、邪教者。

6、在課堂上故意頂撞教師，無理取鬧者和經常頂撞自治小組成員及班干部者。

7、寄宿生夜不歸宿者。

二、學生出現以下情況學校不承擔責任。

1、在休假日、上課時間及中午、課外活動、晚讀、晚飯時間私自外出打架斗毆、喝酒、惹事生非和游泳造成事故者。

2、在離校和返校途是出現事故者。

3、在請家長過程中離校或逃學者。

4、離校后不按時回家者。

5、威遠鎮地區學生在休假日不回家而造成事故者。

6、除學校安排的體育活動外，其他時間私自活動而損傷者。

三、以下情況存在學校有權讓學生暫時離校、休學或責令轉學。

1、患傳染性疾病、心臟病和其他隨時危及學生生命疾病者。

2、逃學嚴重給學校管理增加難度者。

3、學校按學籍管理制度處理者。

4、違反以上協議而家長不配合教育者。

四、學生家長同意以上協議，學生方可報到、注冊、在校就讀。

五、本協議自簽字日起生效。

德育處：班主任：家長：

范本二

為強化學校安全工作，積極預防、妥善處理在校學生的安全事故，維護學生和學校雙方的合法權益，根據《教育法》、《未成年人保護法》和其他相關法律及教育部有關規定，特將學校與家長(監護人)、學生三方各自承擔的安全責任告之于后，三方都應認真履行相應的義務與責任。

一、學校應承擔的義務與責任：

(一)學校對在校學生進行必要的安全教育和自護自救教育，建立健全安全責任制度，嚴肅校紀校規，并采取相應的管理措施，積極消除教育環境中存在的安全隱患，預防安全事故。

(二)學校教師體罰或變相體罰學生，或者在履行職責過程中違反工作要求、操作規程、職業道德或者其他有關規定的，依法承擔相應責任。

(三)學校未依法履行職責，導致學生出現安全事故的依法承擔相應責任。

二、家長應承擔的義務和責任：

(一)家長(監護人)必須加強對自己子女(被監護人)進行安全教育，父母或監護人應依法對學生履行教育和監護責任，不能因工作忙或其他理由對孩子不管不問，將父母(監護人)應盡的教育和監護責任推給學校承擔。按法律規定，學校對未成年學生不承擔監護職責。

(二)父母或監護人應堅持對孩子進行正面引導和教育，方法不能簡單、粗暴，不能當著孩子的面發泄對社會、對人生的不滿，以免讓孩子對未來失去信心而產生極端行為，導致發生安全事故。

(三)家長或監護人應積極配合學校對孩子進行常規管理教育，不能袒護學生的缺點錯誤，特別是當著老師、學生的面，使用暴力語言和暴力行為袒護學生的缺點錯誤，以免滋長學生的不良行為和扭曲學生的健康人格，加劇雙方的矛盾而引發安全事故。家長(監護人)必須嚴格要求子女做到：

1、不準未滿12歲兒童騎自行車及駕駛機動車輛;走路靠右行，橫穿公路時要做到一看、二慢、三通過;不搶道、不攀不爬機動車輛，不乘坐拖拉機和非營運的車輛，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。

2、不準私自下溪、河、池塘、水庫等水域洗澡游泳或游玩，不在水邊戲水、釣魚等。

3、不準到施工場地或危險房屋、危險地段、橋梁游玩和逗留。

4、不準攀爬電桿、樹木、房屋欄桿，不得翻越圍墻，不在教室、校園圍墻及危險區域嘻鬧和做游戲。不得爬門鉆窗，不往門、窗外投擲雜物。

5、不準玩火，不準私自外出，不接觸易燃易爆物品，不燃放煙花爆竹。

6、不準隨便接觸電源和帶電電器;不得在教室、辦公室私接電源，使用電爐和其他用電器或點蠟燭，不得在雷雨時躲避于樹下、電線桿下或其他容易引發雷電擊傷的地方。

7、不準隨便吃零食、野果，不買“三無”產品，不吃過期和霉爛變質的食品，防止食物中毒。

8、在放學后、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生不得自行滯留學校或自行到校。

9、不準進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。

10、不準未經家長同意私自外出、外宿和遠游，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。

11、不準參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架斗毆、不酗酒鬧事，不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動。

12、嚴禁未成年人參加農村封建迷信活動，不抽煙，不喝酒，不賭博，不看不良書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。嚴禁小學生在進入“三廳、兩室、一吧”活動。

13、認真貫徹落實中共中央、國務院《關于進一步加強和改進未成年人思想道德建設的若干意見》、《小學生守則》、《小學生日常行為規范》，規范基本言行，培養良好習慣。

14、尊敬師長，團結同學，互助友愛，遵紀守法，弘揚社會公德，講文明，講禮貌，不干擾他人正常學習、生活，不早戀等。

15、愛護國家公共財產及學校的各項設施設備，花草樹木，做到公物完好無損，損壞公物要按價賠償。

16、不得攜帶、窩藏管制刀具、棍棒、汽槍、紅外線手電筒等器具進入校園。

17、不得無故曠課，特殊情況需請假者，應先征得班主任同意后，按請假制度辦理手續。

18、發現外來干擾、影響學校正常秩序的社會不法分子和外校學生的，要規勸其離校;發現違法亂紀者，應及時向老師和學校報告，努力提高自我保護意識。

19、加強對孩子的心理健康教育，對有不良行為的未成年人進行矯治和幫助，培養他們樹立遠大理想和健全的人格，避免誤入歧途。

20、教育孩子不要與品性不端的社會閑雜人員接觸和鬼混，以防孩子犯罪和受到傷害;

21、《中小學幼兒園安全管理辦法》第三十六條規定：“學生在校學習和生活期間，應當遵守學校紀律和規章制度，服從學校的安全教育和管理，不得從事危及自身或者他人安全的活動。”

22、《中小學幼兒園安全管理辦法》第三十七條規定：“監護人發現被監護人有特異體質、特定疾病或者異常心理狀況的，應當及時告知學校。”學生在校生病或其它原因，不適宜上體育課要提前告訴體育老師，不能上學時要及時向班主任請假，并遞交請假條，請假條要家長簽名;

23、督促學生要準時上學，放學按時回家，不要在路上逗留玩耍或未經家長許可擅自到同學或親戚朋友家玩，放學后也不要在校園里逗留玩耍。

24、《中小學幼兒園安全管理辦法》第二十三條規定，新生入學應當提交體檢證明并驗預防接種證。

25、根據《中小學幼兒園安全管理辦法》第三十一條規定要求，我校幼兒園、小學一至三年級學生家長應每天按時接送，否則將自行承擔相應責任。為確保學生安全，接送學生家長及車輛不允許進入校園，必須在校大門口兩側等候。接孩子時教育孩子有禮貌地和老師告別，使班主任心中有數。請家長囑咐孩子不得提前到校，否則責任自負。

26、學生違反以上各條規定的，由校方老師及家長給予嚴肅批評教育;觸犯國家法律法規者，按有關法律法規條款規定處罰;造成事故及犯罪的，移送司法部門依法追究法律責任。因以上原因出現的學生傷害事故應由其監護人(家長)承擔責任。

(四)安全事故責任，除以上條款外，出現《學生傷害事故處理辦法》所列相關事故者，按《學生傷害事故處理辦法》規定執行.

三、學生應承擔的義務和責任：

(一)學生在校應遵守學校的紀律和各項規章制度，因違犯校紀校規發生的安全事故由本人承擔。

(二)學生在校應虛心接受老師及管理人員的批評教育，對個別教師的教育有不同的意見，可以按正規渠道向學校領導反映，不得故意鬧事，擴大矛盾，更不得蓄意報復老師。

(三)在實驗操作中要按規定正確操作，不得違規操作;在體育活動或集體活動中，要服從指揮，統一行動，不得單獨行動或從自己興趣出發自行其是，另搞一套。如果由此發生的安全事故由本人負責。

四、依照有關法律法規的規定，因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應職責，行為并無不當的，無法律責任：

(一)地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗的自然因素造成的;

(二)來自學校外部的突發性、偶發性侵害造成的;

(三)學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難于知道的;

(四)學生自殺、自傷的;

(五)在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發生意外傷害的;

(六)其他意外因素造成的;

五、依照有關法律法規的規定，下列情形下發生的造成學生人身損害后果的事故，學校行為并無不當的，不承擔事故責任;事故責任按有關法律法規或者其他規定認定：

(一)在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;

(二)在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;

(三)在放學后，節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的;

(四)其他在學校管理職責范圍外發生的;

六、依照有關法律法規的規定，未成年學生對學生傷害事故負有責任的，由其監護人依法承擔相應的賠償責任。

七、若出現學生意外傷害事故，任何一方都必須按法律法規的有關要求，按規按序妥善處理，不得無理取鬧，《學生傷害事故處理辦法》第三十六條規定：“受傷害學生的監護人、親屬或者其他有關人員，在事故處理過程中無理取鬧，擾亂學校正常教育教學秩序，或者侵犯學校、學校教師或者其他工作人員的合法權益的，學校應當報告公安機關依法處理;造成損失的，可以依法要求賠償。”

八、本協議書自學生家長簽訂之日生效，至學生離開本校(含畢業或簽訂新的安全責任書)時失效。

*****小學(蓋章)

責任人(班主任)簽名：學生家長(監護人)簽名：

年級：年級姓名：住址：*********************聯系電話：

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