()ХХ字第ХХ號
經查ХХ省ХХ市(縣)地方檔案,茲證明至今未發現ХХХ(男或女,ХХ年Х月Х日出生,現住ХХХХ)于ХХ年Х月Х日以前(或至ХХ年Х月Х日)在中國居住期間是否受過刑事處分的檔案記載。
中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處
公證員(簽名)
ХХ年Х月Х日
注:1、本證明適用于向美國申請定居使用。
2、必要時按要求還可同時再出具有兩個證明人的〈聲明書〉
《查無檔案記載公證書(2)》
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