申請人：（員工姓名）_________，身份證號碼：__________________，住址：___________________________聯系電話：__________________。

被申請人：（企業名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務：_________，注冊地址：___________________________，實際經營地址：___________________________，聯系電話：__________________。

一、請求事項（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：

1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日日）_______元；

2、要求被申請人支付休息日加班工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日）_______元；

3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資 _______ 元；

4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______ 元；

5、要求被申請人支付一次性工傷醫療補助金 _______元。

合計：______________元。

二、基本事實：

（一）員工入職時間：_______ 年____ 月____日。

（二）勞動合同簽訂情況：

1、有無簽訂書面勞動合同：√有 □無

2、最后一份勞動合同的期限：

√_______ 年____ 月____日起至 _______ 年____ 月____日止的固定期限勞動合同；

□從 年 月 日起的無固定期限勞動合同；

□其他

（三）員工工作崗位：___________________________________；

（四）員工工資情況：

1、實際發放的月工資數額：_________元。

2、工資發放形式：□現金發放 √銀行轉賬 □部分現金發放、部分銀行轉賬 □其他

3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）： _________元。

（五）員工離職情況：

1、是否已離職：√已離職 □未離職

2、離職時間： _______ 年____ 月____日；最后正常工作日：_______ 年____ 月____日。

3、離職原因： 申請人工傷治療出院后，于 _______ 年____ 月____日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。

三、請求事項所依據的事實、理由、證據及計算方式（請逐項列明）：

訴求 1：

1、事實及理由：申請人在_______ 年____ 月____日至 _______ 年____ 月____日期間每天按時上班，但被申請人未發放上述期間的工資，根據《勞動合同法》第三十條，被申請人應予支付。

2、證據：考勤表、工資銀行轉賬清單、工資條。

3、計算方式：_________________________________________。

訴求 2：

1、事實及理由：被申請人對申請人實行標準工時制，_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日期間，申請人每周六加班 1 天，每天加班 8 小時，被申請人未依法支付加班工資。

2、證據：考勤表 。

3、計算方式：_________________________________________。

訴求 3：

1、事實及理由：申請人 2013 年可享受 5 天年休假，但被申請人未安排申請人休假，

根據《職工帶薪年休假條例》的相關規定，被申請人應支付申請人未休年休假工資。

2、證據：考勤表 、工資條等。

3、計算方式：_________________________________________。

訴求 4：

1、事實及理由：被申請人違法解除勞動關系，根據《勞動合同法》第四十七條、

四十八條、八十七條的規定，被申請人應支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。

2、證據：工資銀行轉賬清單、辭退通知書等

3、計算方式：_________________________________________。

訴求 5：

1、事實及理由：申請人于 2014 年 1 月 15 日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人未為申請人購買社會保險，根據《廣東省工傷保險條例》第三十四條、第三十五條的規定，被申請人應支付申請人一次性工傷醫療補助金。

2、證據：工傷認定書、勞動能力鑒定結論、工資條等

3、計算方式：_________________________________________。

四、需要說明的其他事項（如沒有需要說明的事項，請寫明“無”）：無。

此致

深圳市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：________________

_______ 年____ 月____日

證據目錄：

1、考勤表；

2、工資銀行轉賬清單、工資條。