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┃投│父親│
│出生│ 年 月 日│單位│
│電話│
┃
┃ ├──┼───┼──┼──────┼──┼───┼──┼─────┨
┃保│母親│
│出生│ 年 月 日│單位│
│電話│
┃
┃ ├──┼───┴──┼────┬─┴──┼───┴┬─┴─────┨
┃人│住址│
│郵政編碼│
│健康狀況│父親:a、b ┃
┃ │
│
│
│
│
│母親:a、b ┃
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┃交費人 │
│與被保險人關系 │
│住│
│郵政│月交│元┃
┃姓名
│
│
│
│址│
│編碼│保費│ ┃
┠────┴─┬─┼──┬─┬──┬┴──┴┬┴─┬─┼──┼──┴─┨
┃被保險人姓名│ │性別│ │出生│ 年月日│實足│ │健康│a、b、┃
┃
│ │
│ │
│
│年齡│ │情況│c、d ┃
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┃投│父親│
│出生│ 年 月 日│單位│
│電話│
┃
┃ ├──┼───┼──┼──────┼──┼───┼──┼─────┨
┃保│母親│
│出生│ 年 月 日│單位│
│電話│
┃
┃ ├──┼───┴──┼────┬─┴──┼───┴┬─┴─────┨
┃人│住址│
│郵政編碼│
│健康狀況│父親:a、b ┃
┃ │
│
│
│
│
│母親:a、b ┃
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┃備注:│
┃
┠───┴────┬─────────┬──┬───┬───┬────┨
┃
│
│投保│
│保險證│
┃
┃ 經辦意見:
│
│年期│
│ 號 │
┃
┃
│復核意見:
├──┼───┼───┼────┨
┃
│
│婚嫁│
元│ 年度 │
┃
┃
│
│金 │
│教育金│
元┃
┃
│
├──┴───┼───┴────┨
┃ 簽章 日期:│
簽章
日期│年度意外傷害│
┃
┃
│
│保險金
│
元┃
┃
│
├──┬───┴────────┨
┃
│
│保險│自 年 月 日起至
年┃
┃
│
│期限│
月
日止
┃
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