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寧波
生活飲用水申請書
（負責人）
（負責人）手機
（平方米）
申請許可項目：
類型：□集中式供水
□二次供水
□其他：；
附申報資料
頁數編號資料名稱
□1《生活飲用水衛生許可申請表》；
□2、屬新、改、擴建工程的,須提供《建設項目設計衛生審查認可書》與《建設項目竣工衛生驗收認可書》；
□3、二次供水設施場所平面布局圖、供水形式圖及周圍環境條件等資料；
□4、法定代表人或負責人的身份證復印件（如申請人委托代理人辦理衛生許可事項時,還應提供委托代理證明）；
□5、所用輸配水設備、防護材料、水處理材料化學處理劑等涉及飲用水衛生安全產品的衛生許可批件復印件；
□6、水質監測報告及衛生學評價報告；
□7、直接從事供、管水人員的健康證明/衛生培訓合格證復印件或名單；
□8、經營單位名稱預先核準通知書復印件或營業執照復印件（副本）；
□9、衛生管理組織和衛生管理人員名單；
□10、單位衛生管理制度。
所附資料一式二份，均應使用A4規格紙張打印或復印，逐頁加蓋單位公章（或騎縫章），按順序裝訂成冊。
衛生設施：
1.三防設施：配備紗門、紗窗或塑料門簾共（）個，木門下端裝有金屬防鼠板c
下水道出口處有金屬隔柵c滅蠅燈（）個；
2.消毒設施：消毒間（柜）（）臺（）立升洗消水池（）個紫外消毒燈（）個
3.保潔設施：布草間（柜）（）個保潔柜（）個
4.飲用水：c集中式供水（其中：管道分質供水c）c二次供水c分散是供水
c其它
水質符合國家《生活飲用水衛生標準》是c否c
二次供水有完善的水源衛生防護措施有c無c
5.集中空調通風系統：c有（定期清洗c無c）c無排氣扇（）個
6.廢棄物存放：密閉的廢棄物存放容器（）個，
7.從業人員更衣室（場所）c設有洗手消毒設施c
8.衛生間：廁所為水沖式或外設c設有洗手設施c
其出口不得與食品加工間直接相通c
9.其它：
申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。
申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業主）（簽字）：
年月日
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