編號(hào)：???????????????????
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
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糾紛簡(jiǎn)要情況：????????????????????????????????????????????????????????
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經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：????????????????????????????????????????????
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履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：?????????????????????????????????????
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???本協(xié)議一式????????份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)、所屬街道司法所各執(zhí)一份。
???當(dāng)事人（簽名或蓋章）??????????????????????????????????????????????
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調(diào)解員（簽名）?????????????????????????????????????????????????????
???????????????????（人民調(diào)解委員會(huì)蓋章）
???????????????????????????????????????????????????年???????月?????日