涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可延續(xù)申請(qǐng)表

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　　│ 產(chǎn)品名稱及型號(hào) │　　中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　　英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│產(chǎn)品類別　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　生產(chǎn)企業(yè)　　│　　中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　　英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　 生產(chǎn)國(guó)　 │　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　（地區(qū)）　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│聯(lián)系電話　　│　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　委托代理單位　│名稱　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│聯(lián)系電話　　│　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│傳真　　　　│　　　　　　　　　　　│郵 編　 │　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 有效期 │截至　 年　 月　日　　　　　│
　　│　　 證編號(hào)　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 原批準(zhǔn)文號(hào)　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 有效期 │　　　至　 年　 月　日　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致，所附資料中 │
　　│的數(shù)據(jù)均為研究和檢測(cè)該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一│
　　│切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　 生產(chǎn)企業(yè)(簽章)　　　　　　　法定代表人(簽字)　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所附資料(請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“√”)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可延續(xù)申請(qǐng)表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、衛(wèi)生許可批件原件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、產(chǎn)品配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│4、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、市售產(chǎn)品說(shuō)明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│6、市售產(chǎn)品標(biāo)簽(銘牌)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、代理申報(bào)的，應(yīng)提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、市場(chǎng)銷售產(chǎn)品(樣品)1件。大型水質(zhì)處理器應(yīng)提供產(chǎn)品的照片。　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│其它需要說(shuō)明的問(wèn)題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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