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上海市現制現售水供水站衛生許可證申請(變更)表

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 325人看過

上海市現制現售水供水站衛生許可證申請(變更)表

　　名　　稱
　　所屬區縣
　　地　　址
　　聯系電話
　　郵　　編
　　填表日期
　　

上海市衛生局制
　　

　　填寫須知：
　　1、填寫一律使用鋼筆或打印；
　　2、申報內容應完整、清楚、不得涂改；
　　3、申請（變更）表中供水站名稱、法定代表人（負責人）應與企業營業執照或非正規勞動就業組織證書完全一致；
　　4、營業地址為供水站實際營業詳細地址；
　　5、聯系電話、傳真電話、郵政編碼均為供水站實際營業地址的聯系方式；
　　6、主要設備名稱、型號應與設備銘牌（或標簽）上名稱完全一致，并注明數量；
　　7、衛生設施包括紫外線滅菌燈等衛生防護設施，并注明數量。
　　8、申請許可變更，申請人應如實填寫有關變更事項，并按《上海市現制現售水衛生監督管理辦法》第二十二條的規定提交相應的材料。　　
　　申請人應提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）
　　1、衛生許可證申請（變更）表；
　　2、與所屬經營單位關系的證明文件；
　　3、所屬經營單位衛生許可證復印件；
　　4、供水站場地布局圖；
　　5、供水站衛生管理規章制度、水質檢驗制度；
　　6、供水站使用的制水設備、消毒設備、消毒劑衛生許可資料；
　　7、法律、法規、規章規定的或市衛生行政部門要求提供的其它資料。
　　注：非正規勞動就業組織申請衛生許可的，所附資料必須有非正規勞動就業組織證書上記載人員的本人簽字。
　　

申請書
　　

　　衛生局（浦東新區社會發展局）：　　
　　本申請人承諾：
　　本單位（組織）將按照《上海市現制現售水衛生監督管理辦法》及相關法律、法規和規范的要求，從事現制現售水生產和銷售。
　　

申請人　　　　（簽章）
　　年　　月　　日
　　

　　供水站基本情況
　　


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　　│ 供水站名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　營業地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所屬經營公司│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│法定代表人（│　　　　　　　　　│聯系人　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　負責人）　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　聯系電話　│　　　　│　　　 傳真　　　 │　　　　│　　　 郵編　　　 │　　　　│
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　　│ 從業人員數 │　　　　　　　　　│衛生管理人數　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│所附資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│與所屬經營單位關系的證明文件；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│所屬經營單位衛生許可證復印件；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│供水站場地布局圖；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│供水站衛生管理規章制度、水質檢驗制度；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│供水站使用的制水設備、消毒設備、消毒劑衛生許可資料；　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│法律、法規、規章規定的或市衛生行政部門要求提供的其它資料。　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│申請人保證：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家和本市有關規范、標準和規定。│
　　│如有不實之處，本單位愿承擔相應的法律責任以及由此造成的一切后果。　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　 申請人：　　　　 （簽章）　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日　│
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　　供水站主要設備和衛生設施名稱（型號）
　　


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　　│主要設備（含制水設備、輸水設備、貯水設備）及數量　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│主要衛生設施及數量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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