檢查筆錄

　　時間_______年_______月_______日_______時_______分_______年_______月_______日_______時_______分
　　地點_______________________________________________________________
　　復查員姓名、單位___________________________________________________
　　偵查人員姓名、單位_________________________________________________
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　　檢察人員姓名、單位_________________________________________________
　　被檢查人訴訟身份、姓名、性別、年齡、住址
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　　見證人姓名、住址、單位_____________________________________________
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　　檢查目的___________________________________________________________
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　　檢查過程及結果_____________________________________________________
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 偵查員：______________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 檢查人：______________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 見證人：______________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記錄人：______________