專利廣告出證申請表

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　　│專利權人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│被許可方：　　　　　　　　　│
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　　│專利號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│專利名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│合同備案號：　　　　　　　　│
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　　│專利類型：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│廣告申請人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│委托代理人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│提交文件清單： 委托書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│合同備案回執　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│產品名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│廣告用語：　　　　　│擬發布廣告形式：　　　　　　│擬發布廣告的媒體名稱：　　　│
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　　│聯系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│申請人或代理人簽章　　　　　│
　　│聯系地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│（郵編）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│聯系電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│傳真：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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