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寧波
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書
來源:
律霸小編整理
·
2020-10-14
·
449人看過
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書
申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的申請(qǐng)書與申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理的申請(qǐng)書大同小異，只是在申請(qǐng)事項(xiàng)上有不同，也應(yīng)當(dāng)載明申請(qǐng)人的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請(qǐng)求及理由等。可由患者一方提出申請(qǐng)，也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方提出申請(qǐng)，以下以患者提出申請(qǐng)為例，參照如下樣式：
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
****年*月*日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因＿＿＿＿(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)
此致
****縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：***
**年**月**日
**年**月**日
附：證據(jù)材料＿＿＿＿。
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