礦山救護隊資質變更申請書

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　　│名 稱　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│負 責 人　　　　　　　│　　　　　　│

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　　│地 址　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼　　　　　　　│　　　　　　│

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　　│聯系電話　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│值班電話　　　　　　　│　　　　　　│

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　　│變更日期　　　│　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│變│項 目　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　變更前　　　　│　　　　 變更后　　　　 │

　　│更├─────────────────┼───────────┼────────────┤

　　│事│隸屬關系　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

　　│項├─────────────────┼───────────┼────────────┤

　　│　│主要負責人　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

　　│　├─────────────────┼───────────┼────────────┤

　　│　│救護隊名稱　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

　　│　├─────────────────┼───────────┼────────────┤

　　│　│地 址　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

　　│　├─────────────────┼───────────┼────────────┤

　　│　│經濟類型　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

　　│　├─────────────────┼───────────┼────────────┤

　　│　│證書編號　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│礦山救護隊　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意 見　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　│主要負責人（簽字）　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　 │

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　　│主管部門　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意見　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　│主要負責人（簽字）　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　 │

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　　│礦山救援　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│指揮機構　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意見　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　│主要負責人（簽字）　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　 │

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