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┃ 姓名 ┃ ┃性別 ┃ ┃年齡 ┃ ┃ 住址 ┃ ┃
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┃ 罪名 ┃ ┃ 刑期 年 月 日至 年 月 日 ┃
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┃ 剝奪政治權利年限 ┃ ┃
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┃擬暫予監外執行時間 ┃ 年 月 日至 年 月 日 ┃
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┃家員 ┃ ┃
┃庭情 ┃ ┃
┃成況 ┃ ┃
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┃簡罪 ┃ ┃
┃要事 ┃ ┃
┃犯實 ┃ ┃
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┃服間 ┃ ┃
┃刑表 ┃ ┃
┃期現 ┃ ┃
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┃暫執 ┃ ┃
┃予行 ┃ ┃
┃監理 ┃ ┃
┃外由 ┃ ┃
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┃看拘 ┃ ┃
┃守役 ┃ ┃
┃所所 ┃ ┃
┃或意 ┃ ┃
┃ 見 ┃ ┃
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┃主機 ┃ ┃
┃管關 ┃ ┃
┃公意 ┃ ┃
┃安見 ┃ ┃
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