???申請(qǐng)人：苗______，男，30歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住______省______縣_______鄉(xiāng)_______村。電話：___________。
???被申請(qǐng)人：程_______，男，32歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住______省______縣_______鄉(xiāng)_______村。
???請(qǐng)求事項(xiàng)：
???請(qǐng)求對(duì)我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定，從而確定是否應(yīng)當(dāng)追究對(duì)方當(dāng)事人程______的刑事責(zé)任。
?
???事實(shí)和理由：
???申請(qǐng)人苗_______與對(duì)方當(dāng)事人程________同住在______鄉(xiāng)______村，是鄰居。______年______月______日，因宅基地糾紛，發(fā)生口角廝打，在廝打中，苗_______被程______打傷，隨后被送到_______縣人民醫(yī)院搶救治療，現(xiàn)已出院，總計(jì)花醫(yī)療費(fèi)_______元。對(duì)方當(dāng)事人程_______除了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用以外，還必須承擔(dān)刑事責(zé)任。經(jīng)_______縣人民醫(yī)院診斷，苗_______的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴(yán)重后果的對(duì)方當(dāng)事人的行為已經(jīng)構(gòu)成故意傷害犯罪。程_______不能只賠償苗_______的醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定，構(gòu)成犯罪，追究其刑事責(zé)任，請(qǐng)求對(duì)苗________的人身?yè)p害情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定，以便確認(rèn)對(duì)方當(dāng)事人程_______的行為構(gòu)成故意傷害罪。
???此致
______省______縣公安局

附：1._______縣人民法院診斷書復(fù)印件1份；
???2．______縣人民醫(yī)院關(guān)于患者苗______的病志復(fù)印件1份。