獄內案件立案表

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　　┃案件　　　┃　　　　　　　　┃發案　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃類別　　　┃　　　　　　　　┃時間　　　　　┃　　　　　　年　月　日　　┃
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　　┃　　　　　┃　　　　　　　　┃發案　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃案件編號　┃　　　　　　　　┃地點　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃ 發案　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 經過　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 和危　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 害情　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　況　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 立　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 案　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 根　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃ 據　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 現　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 場　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 勘　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 查　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 情　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 況　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 記　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 述　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃ 偵　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 查　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 計　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 劃　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 及　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 措　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 施　　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 主管　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 科室　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 意見　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （簽章）　 ┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　┃
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　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 監獄　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 意見　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（簽章）　┃
　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　┃
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