我們知道，勞動者如果在工作中受傷是認定為工傷，這個時候用人單位是要對勞動者進行賠償的。要是用人單位拒絕賠償，勞動者可以寫申請書進行索賠。下面，律霸小編將為大家介紹工傷索賠的申請書該如何寫，希望對大家有所幫助。

一、工傷索賠申請書該怎么寫

申XX市勞動局:

我叫張XX，系陜西省寧強縣人。2007年元月，我來到離石區西屬巴燕溝煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。2007年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊陳安均的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準(試行)》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼!

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????? 申請人：xxx

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二、工傷索賠應注意的事項有哪些

(一)注意對勞動關系證據的收集與保留

提出工傷索賠的前提是進行工傷認定，而工傷認定的前提則是工傷職工與用人單位之間存在勞動關系。那么證明勞動關系的證據有以下幾點：

書面勞動合同是證明雙方之間勞動關系，判斷勞動關系成立的基本標準。如果沒有訂立書面勞動合同，根據勞動社會保障部《關于確立勞動關系有關事項的通知》第2條規定，可以參照以下憑證：

1、工資支付憑證或記錄(職工工資發放花名冊)、繳納各項社會保險費記錄;

2、用人單位向勞動者發放的“工作證”、“服務證”等能夠證明身份的證件;

3、勞動者填寫的用人單位招工招聘“登記表”、“報名表”等招用記錄;

4、考勤記錄;

5、其他勞動者的證言等。

其中(一)、(二)、(四)項的有關憑證由用人單位舉證。因此，以上相關證據平時要注意收集和保留。

(二)要注意工傷索賠相關時間規定

1、提出工傷認定時間：用人單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內提出，特殊情況可延長。用人單位未按前款規定提出工傷認定的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內提出。

2、作出工傷認定時間：社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定。對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應在15日內作出工傷認定的決定。

工傷認定需以司法機關或者有關行政主管部門結論為依據的，在尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止。

3、勞動能力鑒定時間：收到鑒定申請之日起60日，必要時可延長30日。

(三)工傷賠償的相關受理機構

1、申請工傷認定的機構：向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。此外，應由省級社會保險行政部門進行工傷認定事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。

對工傷認定申請不予受理決定不服，或對工傷的認定結論不服的，可依法申請行政復議，也可以依法向法院起訴。

2、申請勞動能力鑒定的機構：向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出申請。不服的，可以在收到鑒定結論之日起15日內向省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。

3、申請職業病診斷的機構：應當由省級衛生行政部門批準的醫療衛生機構承擔。(具體選擇用人單位所在地或本人居住地職業病診斷機構進行)

當事人對職業病診斷有異議，在接到診斷證明之日起30日內，向做出診斷的醫療衛生機構所在地設區的市面上級衛生行政部門申請鑒定。再不服，在接到職業病診斷鑒定書之日起15日內，可以向原鑒定機構所在地的省級衛生行政部門申請再鑒定。該鑒定為最終鑒定。

以上就是小編介紹的工傷索賠的申請書范本，希望對大家有所幫助，小編要提醒大家，勞動者在進行工傷索賠時，一定要注意保留好勞動合同等相關證據，要是你還想了解更多知識，建議你來電咨詢律霸網站的專業律師獲得解答。