在服刑的犯罪分子要是身患重大疾病危及生命需要到監(jiān)獄以外的地方治療的話,此時需要先向監(jiān)獄管理部門提交一份申請,也就是保外就醫(yī)的申請。不過很多人都不太了解該如何寫保外就醫(yī)申請書,律霸小編提供相關(guān)范文一份,幫你了解相關(guān)知識。
保外就醫(yī)申請書范文
申請人:李X生,男,漢族,現(xiàn)年71歲,云南陸良縣人,住大莫古鎮(zhèn)愛位村委會二組,農(nóng)民。
申請人:楊X四,女,漢族,現(xiàn)年69歲,云南陸良縣人,住大莫古鎮(zhèn)愛位村委會二組,農(nóng)民。
被申請人:李X紅,男,漢族,現(xiàn)年37歲,云南陸良縣人,住大莫古鎮(zhèn)愛位村委會二組,農(nóng)民。因犯故意傷害罪被投入云南省第四監(jiān)獄第十一監(jiān)區(qū)服刑。
申請事項:
請求云南省監(jiān)獄管理局暨云南省第四監(jiān)獄給以批準對被申請人李X紅予以保外就醫(yī)。
事實與理由:
一、李X紅犯罪基本情況:
2010年農(nóng)歷9月初九日,李X紅與妻子馮X蓮幫其岳父岳母家收包谷,兩人為欠債生活小事發(fā)生爭議,夫妻二人在搶鐮刀的過程中,李X紅在嚇唬其妻馮X蓮不要任性的過程中,因鐮刀劃傷馮X蓮,導(dǎo)致?lián)尵葻o效死亡,案發(fā)后李X紅便投案自首,此案經(jīng)被曲靖市中級人民法院審理,判處李X紅有期徒刑四年,投入到云南省第四監(jiān)獄第十一監(jiān)區(qū)服刑。
二、家庭基本情況:
李X紅與妻子馮X蓮工生育兩個孩子,長子李X飛,現(xiàn)年13歲,上初中一年級,次子李X鵬,現(xiàn)年6歲,上小學(xué)一年級,
父親李X生,男,漢族,現(xiàn)年71歲,母親楊X四,女,漢族,現(xiàn)年69歲,兩老都患高血壓,骨質(zhì)增生,膽結(jié)石等疾病,天天需要治療。
李X紅被投入勞改后,兩個孩子由年老的爺爺奶奶撫養(yǎng),由于年老多病,自身難保,又要負擔(dān)兩個孫子,生活更加困難。
三、李X紅生病情況:
李X紅未犯罪前與妻子馮X蓮借錢蓋了三間房子,尚欠借款63000元。其本人在蓋房過程中,因勞累過度,傷了眼睛,出現(xiàn)眼球萎縮,由于蓋房欠款,無錢醫(yī)治,一直拖著,導(dǎo)致視力越來越差。
2010年農(nóng)歷9月初九日,李X紅與妻子馮X蓮幫其岳父岳母家收包谷,兩人為蓋房欠債生活小事發(fā)生爭議,家庭的生活壓力,導(dǎo)致夫妻吵架,兩口子搶鐮刀發(fā)生了命案,導(dǎo)致家破人亡。李X紅因犯故意傷害罪被投入云南省第四監(jiān)獄第十一監(jiān)區(qū)服刑后,經(jīng)醫(yī)療其視力沒有提升,反而日益惡化,導(dǎo)致生活不能自理,為了防止其失明,只有到條件較好的醫(yī)療機構(gòu)去醫(yī)。
綜上所述,鑒于李X紅家庭情況和本人病情,特向云南省監(jiān)獄管理局暨云南省第四監(jiān)獄申請,望根據(jù)法律的規(guī)定,給予批準對被申請人予以保外就醫(yī)為謝。
此致
敬禮!
申請人:李X生、楊X四
二〇一一年九月十七日
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