在服刑的犯罪分子要是身患重大疾病危及生命需要到監(jiān)獄以外的地方治療的話，此時需要先向監(jiān)獄管理部門提交一份申請，也就是保外就醫(yī)的申請。不過很多人都不太了解該如何寫保外就醫(yī)申請書，律霸小編提供相關(guān)范文一份，幫你了解相關(guān)知識。

保外就醫(yī)申請書范文

申請人：李X生，男，漢族，現(xiàn)年71歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮(zhèn)愛位村委會二組，農(nóng)民。

申請人：楊X四，女，漢族，現(xiàn)年69歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮(zhèn)愛位村委會二組，農(nóng)民。

被申請人：李X紅，男，漢族，現(xiàn)年37歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮(zhèn)愛位村委會二組，農(nóng)民。因犯故意傷害罪被投入云南省第四監(jiān)獄第十一監(jiān)區(qū)服刑。

申請事項：

請求云南省監(jiān)獄管理局暨云南省第四監(jiān)獄給以批準對被申請人李X紅予以保外就醫(yī)。

事實與理由：

一、李X紅犯罪基本情況：

2010年農(nóng)歷9月初九日，李X紅與妻子馮X蓮幫其岳父岳母家收包谷，兩人為欠債生活小事發(fā)生爭議，夫妻二人在搶鐮刀的過程中，李X紅在嚇唬其妻馮X蓮不要任性的過程中，因鐮刀劃傷馮X蓮，導(dǎo)致?lián)尵葻o效死亡，案發(fā)后李X紅便投案自首，此案經(jīng)被曲靖市中級人民法院審理，判處李X紅有期徒刑四年，投入到云南省第四監(jiān)獄第十一監(jiān)區(qū)服刑。

二、家庭基本情況：

李X紅與妻子馮X蓮工生育兩個孩子，長子李X飛，現(xiàn)年13歲，上初中一年級，次子李X鵬，現(xiàn)年6歲，上小學(xué)一年級，

父親李X生，男，漢族，現(xiàn)年71歲，母親楊X四，女，漢族，現(xiàn)年69歲，兩老都患高血壓，骨質(zhì)增生，膽結(jié)石等疾病，天天需要治療。

李X紅被投入勞改后，兩個孩子由年老的爺爺奶奶撫養(yǎng)，由于年老多病，自身難保，又要負擔(dān)兩個孫子，生活更加困難。

三、李X紅生病情況：

李X紅未犯罪前與妻子馮X蓮借錢蓋了三間房子，尚欠借款63000元。其本人在蓋房過程中，因勞累過度，傷了眼睛，出現(xiàn)眼球萎縮，由于蓋房欠款，無錢醫(yī)治，一直拖著，導(dǎo)致視力越來越差。

2010年農(nóng)歷9月初九日，李X紅與妻子馮X蓮幫其岳父岳母家收包谷，兩人為蓋房欠債生活小事發(fā)生爭議，家庭的生活壓力，導(dǎo)致夫妻吵架，兩口子搶鐮刀發(fā)生了命案，導(dǎo)致家破人亡。李X紅因犯故意傷害罪被投入云南省第四監(jiān)獄第十一監(jiān)區(qū)服刑后，經(jīng)醫(yī)療其視力沒有提升，反而日益惡化，導(dǎo)致生活不能自理，為了防止其失明，只有到條件較好的醫(yī)療機構(gòu)去醫(yī)。

綜上所述，鑒于李X紅家庭情況和本人病情，特向云南省監(jiān)獄管理局暨云南省第四監(jiān)獄申請，望根據(jù)法律的規(guī)定，給予批準對被申請人予以保外就醫(yī)為謝。

此致

敬禮!

申請人：李X生、楊X四

二〇一一年九月十七日

關(guān)于保外就醫(yī)申請書的內(nèi)容，律霸小編就為大家整理到這里，希望能夠解開你的疑惑。保外就醫(yī)是針對已經(jīng)判刑、正在服刑的犯罪分子，因此要是犯罪分子在尚未被法院判刑之前是不能適用的。如果你對保外就醫(yī)還有更多的問題，保險起見還是咨詢律霸網(wǎng)站的專業(yè)律師。有律師幫助你分析，相信問題一定能夠得到很好的解決。