【格式】

刑事自訴狀主要由三部分組成，即首部、正文和尾部。

(一)首部

主要寫明自訴案件當(dāng)事人的基本情況，包括自訴人與被告人的姓名、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)、工作單位、住址、電話、郵政編碼等。如果自訴人已經(jīng)委托了訴訟代理人 ，還應(yīng)寫明訴訟代理人的有關(guān)情況。

(二)正文

是刑事自訴狀的核心部分，包括幾項(xiàng)內(nèi)容：

1.訴訟請求，具體寫明被告人侵犯自訴人合法權(quán)益的行為性質(zhì)以及在法律上所構(gòu)成的罪名，向人民法院提出追究被告人刑事責(zé)任的具體請求;

2.事實(shí)與理由，著重闡述被告人犯罪行為的具體內(nèi)容，包括犯罪行為發(fā)生的時間、地點(diǎn)、犯罪手段、情節(jié)和危害后果等，以及可以證明被告人犯罪事實(shí)的證據(jù)，并援引刑法有關(guān)規(guī)定對被告人的犯罪性質(zhì)和應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的刑事責(zé)任加以論證，說明自訴人提起自訴的合法性;

3.證據(jù)部分，對證據(jù)、證人名單以列舉的方式逐個寫清，以便人民法院查證核實(shí)。

(三)尾部

主要依次寫明受訴人民法院的全稱、起訴人姓名、起訴時間及附項(xiàng)內(nèi)容。

【 范 文 】

刑事自訴狀

自訴人：蘇××，女，xx歲，漢族，xx市××縣××鄉(xiāng)××村農(nóng)民。

被告人：劉××，男，xx歲，漢族，xx市××縣××廠工人，住本廠宿舍。

案由：虐待家庭成員。

訴訟請求：被告人犯虐待罪，請依法懲處。

事實(shí)和理由：

自訴人和被告人于19××年結(jié)婚，感情尚好，生有子女各一名。19××年被告人與女徒工×××通奸。自訴人知道后，曾多次向被告人單位反映，要求領(lǐng)導(dǎo) 制止被告人的不道德行為，由于種種原因，問題未能解決，使自訴人精神上受到了極大的刺激 ，患了精神分裂癥(有醫(yī)院證明)。被告人為了得到與自訴人離婚而與女徒工×××結(jié)婚的 目的，便對自訴人在精神、肉體上加以虐待。19××年被告人假借為自訴人治病，在夜間使 用暴力，強(qiáng)行往自訴人嘴里灌砒霜，妄想置自訴人于死地。由于自訴人緊咬牙關(guān)，被告人的 陰謀才未得逞，卻造成了自訴人舌尖糜爛、嘴唇膿腫等嚴(yán)重后果(李××可證明)。

19×× 年春節(jié)期間的一天夜里，被告人又對自訴人下毒手，用剪刀狠扎自訴人。因自訴人大聲喊叫 ，并用右手將剪刀尖攥住，鄰居戴××進(jìn)屋幫助奪下剪刀，自訴人才幸免于難。但自訴人右 手被被告人扎傷四處，縫合六針，到今還留有傷疤(鄰居戴××、王××均可證明)。19××年3月被告人即不負(fù)擔(dān)子女生活費(fèi)。7月某日突然進(jìn)家把我捆住送××精神病療養(yǎng)院， 期間將家中三口人的口糧拉走，我出院后，無奈地帶著孩子回到娘家。被告人劉××為了達(dá)到與自訴人離婚的目的，從19××年開始，對自訴人在精神上進(jìn)行折磨 ，在肉體上進(jìn)行摧殘，在經(jīng)濟(jì)上克扣開支，情節(jié)惡劣，觸犯了《中華人民共和國刑法》第× ×條第×款規(guī)定，已構(gòu)成虐待罪，請人民法院依法追究被告人的刑事責(zé)任。

此致

××市××縣人民法院

具狀人：蘇××

代書人：××市第×律師事務(wù)所律師××

19××年×月×日

附：

一、證人戴××，女，本村農(nóng)民

李××，男，本村赤腳醫(yī)生。

王××，女，本村農(nóng)民。

二、天津市××××醫(yī)院病情證明書一份。