個人工傷報銷申請書怎么寫?

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-06 · 154人看過

由于職員在受傷后,即使用人單位愿意支付經(jīng)濟(jì)賠償金,職員若不做工傷認(rèn)定,工傷花費(fèi)是不能得到報銷的,故而在司法實(shí)踐中,申請做工傷認(rèn)定的案件時比較常見的,在被認(rèn)定受了工傷之后,可以書寫個人工傷報銷申請書,交由當(dāng)?shù)氐墓块T審核。

一、個人工傷申請書怎么寫

職工工傷認(rèn)定申請書

申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××

法定代表人:×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話:××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由:

申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人(簽字):××

備注:

說明:

1、工傷認(rèn)定材料申報時應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份,逐級填寫,待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動和社會保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時間:xxx年xx月xx日

簽收人:

二、申請工傷認(rèn)定的程序

申報

1、單位申請

職工發(fā)生傷亡事故后,用人單位應(yīng)當(dāng)立即向當(dāng)?shù)?a href='http://www.6065bob.com/laodong/24.html' target='_blank' data-horse>勞動保障保障行政部門和工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告,并填報《事故傷害報告表》。同時,應(yīng)在傷亡事故發(fā)生或職業(yè)病確認(rèn)診之日起30日內(nèi)填表寫并提交《工傷認(rèn)定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關(guān)材料。

未參加工傷保險的用人單位應(yīng)提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

2、職工或直系親屬申請

用人單位未在規(guī)定期限申請認(rèn)定的,職工或直系親屬可在傷亡事故或職業(yè)病確診之日起一年內(nèi)直接向勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

受理

如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限,或不符合管轄權(quán)規(guī)定,勞動保障行政部門將不予受理,出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的,勞動保障行政部門當(dāng)場或在7個工作日內(nèi)以書面形式一次性告知申請人。

調(diào)查

對職工或直系親屬提出工傷認(rèn)定申請的,勞動保障行政部門對用人單位發(fā)出《工傷認(rèn)定協(xié)查通知書》,要求單位提供相關(guān)材料,單位應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)如實(shí)提供情況和有關(guān)證據(jù),在規(guī)定的時間內(nèi)未能提出相反證據(jù)的,視為對職工或其直系親屬提供的證據(jù)材料無異議。

如有需要,勞動保障行政部門對提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。有關(guān)單位和個人應(yīng)據(jù)實(shí)提供情況和有關(guān)證據(jù)或證據(jù)線索,參保單位有意隱瞞傷亡事故真相,提供虛假證據(jù)或數(shù)據(jù)等材料以及拒絕配合事故調(diào)查的,工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以拒絕支付工傷保險待遇的各項(xiàng)費(fèi)用,轉(zhuǎn)由用人單位負(fù)擔(dān)。

認(rèn)定

勞動保障行政部門應(yīng)在正式受理之日起60日內(nèi)做出認(rèn)定結(jié)論,開出《工傷認(rèn)定結(jié)論書》。工傷認(rèn)定結(jié)論作出之日起20個工作日內(nèi)送達(dá)用人單位和職工或其直親屬,并抄送工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

其他事項(xiàng)

用人單位或職工(直系親屬)對工傷認(rèn)定申請不予受理的決定或工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,可以在收到?jīng)Q定之日起60日內(nèi)依法申請行政復(fù)議;對復(fù)議決定不服的,可以依法提起行政訴訟

認(rèn)定為工傷的參保職工,應(yīng)在醫(yī)療期滿后,向市勞動能力鑒定委員會提出勞動力鑒定申請,有關(guān)費(fèi)用由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。

認(rèn)定為工傷的未參保職工,有關(guān)費(fèi)用由用人單位支付、報銷。

為了提高公民的維權(quán)意識,我國法律明文規(guī)定,若公民的權(quán)益受到侵害之后,不主動提出救濟(jì)請求,是不能德大救濟(jì)的,故而職員在受傷后,需要自行書寫個人工傷報銷申請書,申請報銷工傷花費(fèi),哈可以向用人單位提出希望得到工傷賠償的請求。


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