年/月/日左右,駕駛車牌號為^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^的汽車發(fā)生交通事故,造成死亡。甲、乙雙方自愿協(xié)商達成如下賠償協(xié)議:
1。乙方自愿賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、家屬生活費、精神損害撫慰金、事故家屬誤工費、交通費、住宿費等),等)一次性支付1萬元(小寫:元)。第二,甲方同意接受上述賠償,并放棄對乙方的一切其他權(quán)利,不再要求乙方作出任何形式的賠償或承擔(dān)任何其他責(zé)任。如甲方及甲方其他利害關(guān)系人向乙方提出進一步要求,由甲方負責(zé)。
三、本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方同意相互配合,為乙方的保險索賠提供便利,本次事故的保險賠償通過非訴訟或訴訟(如死亡證明、火化證明、注銷戶口證明等)方式解決。法院判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致的,雙方仍應(yīng)當(dāng)保證按照本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。處理案件的費用由乙方承擔(dān)。4乙方已于2012年4月17日向甲方支付賠償金人民幣元。乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)向甲方支付賠償金人民幣元,其余人民幣元在日內(nèi)付清。未付款項應(yīng)以轉(zhuǎn)賬方式轉(zhuǎn)入銀行賬戶。賠償金支付后,甲方自行進行內(nèi)部分配,因分配產(chǎn)生的任何爭議,乙方概不負責(zé)。5甲方理解乙方的違法行為,保證不要求司法部門追究乙方的任何行政或刑事責(zé)任,并承諾在必要時配合乙方向司法機關(guān)及其他有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況,并出具相關(guān)文件或證明。6甲方保證不要求乙方或乙方機動車輛投保的保險公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。乙方應(yīng)對事故車輛保險產(chǎn)生的保險賠償進行理賠或索賠,所有保險賠償歸乙方所有。甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人因本次事故向乙方主張權(quán)利,甲方應(yīng)賠償乙方因本次事故造成的損失;甲方應(yīng)保證甲方提供的信息真實有效,乙方有權(quán)要求甲方退還超出部分或賠償損失因甲方提供的信息不真實導(dǎo)致賠償計算依據(jù)錯誤的,相應(yīng)扣減;本協(xié)議確認無效的,甲方應(yīng)將收取的全部賠償返還乙方,由主管部門重新協(xié)商或處理。(8) 如果任何一方違反本協(xié)議,違約方應(yīng)向另一方支付人民幣150000元的違約金。9事故由雙方一次解決,沒有其他爭議。本協(xié)議一式四份,經(jīng)雙方簽字后生效。甲乙雙方各執(zhí)一份,交警部門執(zhí)一份,保險公司執(zhí)一份,具有同等法律效力。
附:交警部門賠償計算表
甲方:(簽字)乙方:(簽字)
見證人:(簽字)
日期
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