這種情況保險(xiǎn)公司是否理賠要看具體情況。因?yàn)橛械谋kU(xiǎn)公司認(rèn)為意外險(xiǎn)所保的意外傷害是指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到客觀傷害的客觀事件。凡因疾病造成的意外傷殘、身故,或因打架斗毆致死致殘,都不在意外險(xiǎn)的賠償責(zé)任范圍內(nèi)。
【案情】
原告陽(yáng)某的妻子潘某于2011年12月2日從萬(wàn)載縣**信用合作聯(lián)社潭埠信用社借款500000元,約定于2012年11月21日之前償還。為了保證還款,由被告保險(xiǎn)公司對(duì)潘某借款承保(險(xiǎn)種為:安貸寶意外傷害保險(xiǎn)(b款))。2012年3月20日,潘某因意外摔倒死亡。潘某死亡后,原告立即通知了被告,被告于2012年5月3日以被保險(xiǎn)人潘某死亡不屬于保險(xiǎn)條款約定的意外傷害導(dǎo)致的而作出不予理賠的決定,理由是原告拒絕了被告的尸檢要求,并且被保險(xiǎn)人潘某有高血壓病史。為此,原告陽(yáng)某訴至法院請(qǐng)求法院判令被告立即支付保險(xiǎn)賠償款500000元給原告。
【分歧】
本案在審理過(guò)程中,對(duì)于潘某死亡是否屬于意外傷害有兩種不同意見(jiàn):
第一種意見(jiàn)認(rèn)為,本案中潘某的死亡由于原告不同意解剖尸體,導(dǎo)致無(wú)法確定真實(shí)死因。對(duì)于潘某的死因,由于潘某具有高血壓的病史,從客觀角度分析,潘某的死因應(yīng)當(dāng)是高血壓病引起的腦溢血,屬于疾病致死,而非意外傷害致死。
第二種意見(jiàn)認(rèn)為,潘某雖具有高血壓的病史,但那是在2009年和2010年所查出來(lái)的,在這幾年中高血壓已經(jīng)被控制了,有高血壓病不一定就會(huì)引發(fā)腦溢血死亡。潘某是在買菜回家在自家樓道中意外摔倒死亡的,屬于保險(xiǎn)公司的理賠范圍。
【評(píng)析】
筆者同意第二種意見(jiàn)。
保險(xiǎn)條款中對(duì)意外傷害的解釋為,意外傷害是指遭受外來(lái)的,突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。但保險(xiǎn)合同中的有關(guān)條款屬格式條款,在保險(xiǎn)雙方對(duì)“意外傷害”的理解產(chǎn)生分歧時(shí),保險(xiǎn)公司對(duì)“意外傷害”的條款解釋不是唯一依據(jù),應(yīng)結(jié)合合同條款、案件事實(shí)及保護(hù)被保險(xiǎn)人合法利益角度出發(fā),綜合考慮。本案中,潘某系行走過(guò)程中摔倒后死亡是不爭(zhēng)事實(shí),這是屬外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的的客觀事件,但對(duì)于是否屬于疾病原因,就要分析潘根蘭是因疾病導(dǎo)致摔倒死亡還是摔倒后誘發(fā)原有疾病導(dǎo)致死亡抑或是摔倒后直接造成傷害導(dǎo)致死亡,對(duì)于如此專業(yè)復(fù)雜的原因分析,一般公民在進(jìn)行投保時(shí)在未得到明確解釋說(shuō)明的情況下是難以完全理解清楚,而本案中代為銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品的代理人證明僅向潘某明確說(shuō)明了該保險(xiǎn)產(chǎn)品簡(jiǎn)介中的內(nèi)容,而該簡(jiǎn)介中關(guān)于意外的責(zé)任免除中僅對(duì)“被保險(xiǎn)人因精神疾患導(dǎo)致的意外”作出規(guī)定,被保險(xiǎn)人潘某不可能對(duì)意外傷害的涵義和相關(guān)免責(zé)條款有更深的了解,所以本案保險(xiǎn)合同所附的安貸寶意外傷害保險(xiǎn)(b款)條款中關(guān)于“意外傷害”的釋義和免責(zé)條款對(duì)潘某沒(méi)有法律效力。
綜上所述,潘某應(yīng)屬意外傷害致死,保險(xiǎn)公司應(yīng)予以理賠。
在購(gòu)買各類商業(yè)保險(xiǎn)時(shí),應(yīng)該問(wèn)清楚理賠的各種條件,且有文字條款作為證據(jù)。如果您或者家人、親友的情況比較復(fù)雜,需要法律服務(wù),律霸網(wǎng)也提供律師在線咨詢服務(wù),歡迎您進(jìn)行法律咨詢。
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