第一種、確診即賠付(12種)：惡性腫瘤、多個(gè)肢體缺失、急性或亞急性肝炎、慢性肝功能衰竭失代償期、雙耳失聰、雙目失明、嚴(yán)重阿爾茨海默病、嚴(yán)重帕金森病、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重型再生障礙性貧血

以發(fā)病率最高的惡性腫瘤(也就是癌癥)為例，保險(xiǎn)條款中關(guān)于該重大疾病的描述如下：

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

(1)原位癌;

(2)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;

(3)相當(dāng)于AnnArbor分期方案I期程度的何*金氏病;

(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);

(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;

(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

也就是說惡性腫瘤和其他11種重大疾病是確診即賠付的，這些不存在爭(zhēng)議。

第二種、需要經(jīng)過規(guī)定的手術(shù)才可以賠付(5種)：重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、良性腦腫瘤、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)

以冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)為例，保險(xiǎn)條款中關(guān)于該重大疾病的描述如下：

指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

這類經(jīng)過手術(shù)才能賠付的重大疾病，并不能算做嚴(yán)格意義上的“確診即賠付”。

第三種、發(fā)病(或確診)一定時(shí)間(比如90天、180天)后存在某種癥狀的才可以賠付(8種)：急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、終末期腎病、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、癱瘓、嚴(yán)重腦損傷、語(yǔ)言能力喪失

首先以深度昏迷為例，保險(xiǎn)條款中關(guān)于該重大疾病的描述如下：

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失,對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng),昏迷程度按照**斯哥昏迷分級(jí)結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

再以急性心肌梗塞為例，保險(xiǎn)條款中關(guān)于該重大疾病的描述如下：

指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：

(1)典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等;

(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;

(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化;

(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。

以上8種疾病，某種狀態(tài)維持時(shí)間最短就可以得到理賠的是深度昏迷，為96個(gè)小時(shí)，大部分是90天或者180天，最長(zhǎng)的是語(yǔ)言能力喪失，治療時(shí)間12個(gè)月以上才有可能得到賠付。

有的人可能會(huì)問，為什么要規(guī)定一定時(shí)間之后才能賠付呢?這是由重大疾病的基本特征所決定的，一般認(rèn)為病情嚴(yán)重、治療花費(fèi)巨大、不易治愈的疾病才算是重大疾病。而上述第三種所列的8種疾病，其病情或者后遺癥有可能在一段時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，那么花費(fèi)就會(huì)很低，也就不符合重大疾病的特征了。

由以上我們不難看出，重大疾病的理賠并不是“確診即賠付”那么簡(jiǎn)單，決定理賠時(shí)效的因素有很多：確診的時(shí)間(短則幾天，長(zhǎng)則幾個(gè)月)、條款中關(guān)于重大疾病的等待時(shí)間(90天、180天甚至是1年)、提交理賠資料以及保險(xiǎn)公司審核的時(shí)間(保險(xiǎn)公司一般在收到理賠資料之后10日內(nèi)進(jìn)行賠付，情形復(fù)雜的將在30日內(nèi)做出核定)。

重大疾病的理賠具有多樣性和復(fù)雜性，不能一概而論，“確診即理賠”并不適用于所有種類的重大疾病，具體的理賠范疇和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以條款規(guī)定為準(zhǔn)。

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