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意外傷害保險(xiǎn)理賠申請書怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2020-12-07 · 608人看過

意外傷害保險(xiǎn)理賠申請書怎么寫

案件登錄號:

申請事項(xiàng)

住院醫(yī)療(?)?意外醫(yī)療(?)?門診醫(yī)療(?)?住院安心(?)

死?亡(?)?殘?疾(?)?重?疾(?)?其?它(?)

被保險(xiǎn)人姓名

性別

年齡

身份證號碼

單位名稱

職業(yè)

事故經(jīng)過

事故日期

原因

地點(diǎn)

現(xiàn)狀

事故是否已通知本公司?□?是?請注明日期:?年?月?日?□?否

事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)

事故是否報(bào)公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理?□?是?(請附材料)?□否

事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因?□?是?(請附材料)?□否

目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償,?□?是?□否

若是,請具體說明:

申請人姓名

聯(lián)系電話

與被保險(xiǎn)人關(guān)系

□?配偶?□本人

□?父母/子女□監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址

郵編

如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式:?1、銀行轉(zhuǎn)帳?2?、委托?(單位/個(gè)人)?3、自領(lǐng)

開戶銀行

戶名(限申請者本人)

帳號

鄭重聲明:

1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

2、本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

申請人簽字:

年?月?日

投保單位證明:

投保單位簽章:

年?月?日

以上就是律霸小編為大家整理的有關(guān)知識,如果您還有更多的疑問,可以咨詢律霸網(wǎng)專業(yè)律師,或者直接委托律霸網(wǎng)律師幫您擺脫法律困境。

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畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)法學(xué)院,獲法律碩士學(xué)位。現(xiàn)為江蘇正氣浩然律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。

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