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寧波
意外傷害保險(xiǎn)理賠申請書怎么寫
意外傷害保險(xiǎn)理賠申請書怎么寫
案件登錄號：
申請事項(xiàng)
住院醫(yī)療(?)?意外醫(yī)療(?)?門診醫(yī)療(?)?住院安心(?)
死?亡(?)?殘?疾(?)?重?疾(?)?其?它(?)
被保險(xiǎn)人姓名
性別
年齡
身份證號碼
單位名稱
職業(yè)
事故經(jīng)過
事故日期
原因
地點(diǎn)
現(xiàn)狀
事故是否已通知本公司?□?是?請注明日期：?年?月?日?□?否
事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)
事故是否報(bào)公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理?□?是?(請附材料)?□否
事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因?□?是?(請附材料)?□否
目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償，?□?是?□否
若是，請具體說明：
申請人姓名
聯(lián)系電話
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
□?配偶?□本人
□?父母/子女□監(jiān)護(hù)人
理賠通知送達(dá)地址
郵編
如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：?1、銀行轉(zhuǎn)帳?2?、委托?(單位/個(gè)人)?3、自領(lǐng)
開戶銀行
戶名(限申請者本人)
帳號
鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);
2、本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
申請人簽字：
年?月?日
投保單位證明：
投保單位簽章：
年?月?日
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