保險案例分析：一張拒賠通知書

“3·15”國際消費者權益日即將到來，各個領域的“打假”活動也在此展開，這時“誠信”問題成為大家關注的焦點。本期“保險演播室”敬請大家關注保險業里的“誠信”問題。

片段一：

生老病死乃人之常情，即使是萬分小心，誰也不能保證自己一輩子不生病，平時患上點小毛病，在家吃吃藥就能解決，可能花費不多;而一旦患上重大疾病，動輒需要上萬元的治療費用，這是一般工薪家庭所無法承受的。

這不，故事的主人公張女士就遇到了這樣的事情。

這天，張女士在廚房做飯，聽見客廳里有打碎杯子的聲音，于是急忙跑出來看個究竟。原來是張女士的丈夫老王暈倒在地。張女士萬分焦急，用手不停地推老王……

究竟是怎么回事呢?原來張女士的丈夫王先生在四年前患上了高血壓和糖尿病，不過由于發現得早，經過及時治療病情得以控制，四年來都未曾復發。然而這天，王先生卻突然發病昏迷了，不知所措的張女士急忙將丈夫送進了醫院。經過大夫的檢查，王先生是因為高血壓、糖尿病、高脂血等癥引發了腦梗塞，必須住院接受治療。面對這突如其來的厄運，一家人一點思想準備都沒有。

經過治療，半年后，王先生身體基本康復。為了節約住院的費用，兩口子便商議提前出院，將老王接回家里休養。

轉眼一個多月又過去了，在妻子悉心的照料下，王先生的身體一天天好轉。然而面對一張張醫院高額費用的票據，張女士心里卻怎么也高興不起來。張女士下崗多年，而王先生由于單位效益不好，也早已經提前退休了。這些年，家里的生活是靠開雜貨店的微薄收入和王先生70%的退休金才勉強維持下來。但這次丈夫的一場大病不僅花光了家里的所有積蓄，還欠下了不少的外債。

天無絕人之路，就在兩口子一籌莫展時，張女士突然想起自己曾為丈夫購買過一份保險。于是，張女士翻遍家里大大小小的柜子，終于在衣柜的抽屜里找到了那張保單。這是2000年6月購買的“重大疾病終身保險”以及一份附加人身險。不過在購買這份保險后的第二年7月份，時年50歲的王先生按保險公司要求，到其指定醫療點重新體檢，在做心電圖時意外查出左前半分枝阻滯。為此，保險公司當即終止了附加險，但主險依然有效。想到這兒，張女士終于松了一口氣，趕緊來到保險公司申請賠償。

保險公司讓張女士等通知，告知張女士在核實情況后會信件通知她。

經過半個月的焦急等待，張女士終于盼來了保險公司的回函。然而，當張女士打開信封的時候，出乎意料的事發生了：保險公司寄來的居然是一封拒賠通知書，同時寄出的還有一份《解除保險合同通知書》，《通知書》這樣寫道：“因既往有高血壓10年，糖尿病、高脂血癥(保前疾病未告知)，我公司根據保險合同約定或《保險法》規定，自2006年12月9日解除下述保險合同……”

1.看到這兒，到底是怎么回事呢?張女士給她的丈夫買了保險，為什么丈夫生病住院后卻得不到賠償呢?

專家點評：造成無法得到賠償的因素有很多。像沒有按時交保金、所得的病不在保險內容之列、票據不齊全等等，都可能導致申請賠償失敗。

根據這個片段，我們可以得知王先生所購買的是健康保險中的一種——重大疾病終身保險。我們的投保戶在進行健康保險的投保前都會有一個體檢，(都會在投保要約書上填寫自己的健康狀況，部分保單會因為被保險人的年齡等原因被要求體檢)保險公司要根據被保人投保前的疾病既往史，以及投保時身體狀況的檢查結果來制定相應的合同條款。

很明顯，在保險公司寄給張女士的《解除保險合同通知書》中提到，拒絕賠償和終止合同的原因是“保前疾病未告知”。

2.那只要是“保前疾病未告知”，保險公司都會這樣拒賠，并且立即終止合同嗎?

專家點評：當然不是。這種情況在我們的日常生活中其實是很多的。一般來說，根據《保險法》第十七條的規定，保險公司可以有三種處理辦法：

①若投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的;或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。

②若投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

③若投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

因此，為了投保人和保險人雙方的權益，我們建議：投保人在投保前一定要如實地說明自己的疾病既往史。

3.那是不是只要我如實地告知既往史，無論在什么情況下，只要生病，就可以得到理賠呢?保險公司免除責任的情況有哪些?

專家點評：當然也不是這樣。對于健康保險來說，某些疾病是不在理賠范圍的，針對不同的保險公司，這個范圍的劃分也有所不同。

提要：張女士最終獲得賠償

片段二：

收到保險公司回函之后，張女士百思不得其解，原本好端端的一份保險，為什么到了理賠的時候就出了問題?難道這家保險公司故意欺詐不想理賠?還是當初購買的保險本身就有問題?想到這里，張女士決定到保險公司找負責人討個說法。

張女士來到保險公司，保險公司的理賠人員告訴張女士，其丈夫在投保前隱瞞病史，病歷上“有高血壓病史10余年”這一內容，所以保險公司拒賠。

原來，在王先生住院期間，張女士曾發現丈夫病歷中有“有高血壓病史10余年”這一內容。經詢問得知，這是管床醫生在對王先生進行病史詢問時將“4年”誤聽為“10年”。為了這件事情，張女士當時還曾與院方爭執，對方當即承諾更改病歷。在王先生的一份病歷上，“10余年”三字被劃掉，更改為“4年”，并有“修改一處”字樣及醫生簽名。

雖然張女士與王先生保留的那一份病例是經過更正的，但醫院另外幾份病歷卻未被及時更改。而保險公司正是根據沒有更改的病歷，認定了王先生隱瞞病史。為此，張女士又多次來到醫院，并且醫院神經科和醫務科也均出具證明，稱本院管床醫生在詢問病史時，將“4年”誤聽為“10年”。

在弄清了事實后，張女士再次來到保險公司，出具了相關證明。但保險公司相關人員稱這張證明只能說明醫生誤聽，要完全證明其先生的高血壓病史還存在著較多的疑點。因此，希望張女士能夠提供其先生高血壓的最早確診病歷作為旁證。

對于張女士的質疑，保險公司的理由是：由于附加險是一年一簽，而主險簽了后若無問題則終身有效。2002年王先生做心電圖時查出問題，保險公司就附加險提出拒保。由于當時無法證明其是購買保險前患病，遂無法解除主險。此次解除保險合同，醫院雖然出具了證明，但依然存在疑點。希望張女士能夠提供高血壓的最早確診病歷作為旁證。如果病史確系4年的話，保險公司將恢復雙方合同;如實在無法提供，將協商解決此事。

半個月后，張女士獲得了賠償。最終這起因“一字之差”引起的糾紛得到了解決：保險公司經過調查，確認張女士反映情況屬實，根據保險條例進行了2萬元的賠付。并且再次安排了醫生為其丈夫進行體檢，原合同繼續有效。

相關問題：

1.原來這件事情的起因都是因為醫生的一時疏忽造成的，那么保險公司提出讓張女士提供王先生近四年來的病歷，這一要求是否合理呢?

專家點評：從張女士的角度來看，在投保前張女士和王先生確實沒有隱瞞病情，并且在發生糾紛后也開具了相關的證明來澄清事實，應該獲得賠償。但保險公司以前所得到的醫院證明的確說明王先生有10年的病史，所以保險公司根據相關的規定，也可以解除這份保險合約。針對目前這樣的情況，保險公司要求用以往的病歷資料來作為輔證也是合理的要求，目的都是為了維護雙方的權益而已。

2.如果不幸發生了這樣的情況，我們應該怎么做呢?

專家點評：首先，在投保之前，一定要認真閱讀合同的每條款項，盡量維護投保人和被保人的自身利益。在類似情況出現的時候，要保存好所有票據、病歷、證明等;另外，提醒投保人看病時一定要核對病歷，以免再造成誤會。還好這起糾紛得到了解決，張女士得到了2萬元的賠付，而且原保險合同也繼續有效。

總結：這健康保險雖然好，但在辦理投保的時候可千萬讀仔細、看仔細了。對于會影響到日后索賠的材料，如病歷、發票等，一定要認認真真的核對，以免類似的誤會再次發生。保前病史要如實告知，看病資料要認真核對，只有這樣才能最大限度的保證投保人和被保人的自身利益。

從保險實務的情況看，拒賠通常有以下主要原因：

(1)損害發生不是由于保險責任范圍內特定的災害事故造成，或者明顯屬于除外責任;

(2)損害發生是由于投保人、被保險人的故意行為、重大過失行為或違法行為造成;

(3)違反誠信原則，投保方在投保時隱瞞重大情況或出險后弄虛作假，企圖騙取賠款的;

(4)被保險人嚴重忽視安全法規，災前未落實安全防災建議而出險，或者出險后不積極施救，放任擴大損失的;

(5)受損財產不是保險標的或者出險時間不在保險有效期內;

(6)保險財產出售、轉讓未辦理更名過戶手續，新產權人不是合同當事人。

拒賠通知書的主要作用在于明確向被保險人表達保險人不承擔賠償責任的決定，便于被保險人進行選擇：接受保險人的拒賠決定或向法院起訴。