1、當事人一方是公民,應記明姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位和住所、郵編和聯系電話;當事人一方是法人,應記明法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人姓名、職務、郵編和聯系電話;
2、訴訟請求和所根據的事實和理由;
3、證據和證據來源,證人姓名和住所;
4、當事人的住所地與實際居住地不一致的,應當分別寫明。
交通事故民事起訴狀(范本)
法定代表人:李×
住所:××市××路××號。
電話:××××
訴訟請求:
一、判令被告向原告支付人身損害賠償金80000 元(具體詳見清單);
二、判令被告向原告支付精神損害賠償費10000元;
三、賠償原告助動車損失費6000 元;
四、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由:
2006年4月1日下午一時許,當原告在上班途中,騎助動車正常行經××市××路與××路交叉路口時,遭遇被告胡×駕駛的小客車(牌號為×××××)右轉彎撞擊,致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷,并致使原告的助動車嚴重損壞。事故發生后原告被送往 醫院治療,經門診診斷,造成原告頭部-底骨折,左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經××公安分局交巡警支隊認定,被告對上述事故承擔全部責任,原告無責任(見證據1)。原告又于 2006年6月18日,經××鑒定中心傷殘評定,確認 “路交通事故致-底骨折,遺留頭痛、頭暈,左耳偉導功能障礙,屬十級傷殘” (見證據2)。又于2006年7月30日,雙方不能達成一致意見,交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。
原告臚腦受傷, 醫院于2006年5月9日出曾出具入院通知書,要求原告應住院手術檢查,但由于住院手術檢查費用高達1萬余元,且當時原告經濟窘迫而被告拒絕作任何賠償的情況下,原告不得不放棄了住院手術治療的機會(見證據4)。現已造成原告留有后遺癥,經常頭痛、頭暈、耳鳴等,不得不被原單位解雇,至今不能正常上班。
另外,由于事故原因,原告助動車損壞嚴重,至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務,現已造成助動車報廢,使原告經濟損失6000元。
綜上所述,原告認為:被告的行為顯然構成對原告的侵權,并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失,據此,原告為維護自身合法權益,依法提起訴訟,懇請法院支持原告的訴訟請求。
此致
××人民法院
具狀人(簽名):
××××年×月×日
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