醫療糾紛起訴狀

原告_____，性別_______，________年________月________日出生，________族，通訊地址：________省________市________,聯系電話：________,郵政編碼：________

原告(受害人的配偶)，性別_______，________年________月________日出生，________族，通訊地址：________省________市________，聯系電話：________,郵政編碼：________

被告_____________________，地址_____________________，電話：___________________郵編：_____________________

法定代表人________，職位_____________________

請求事項

1、確認被告醫院在整個治療、護理過程中存在醫療過錯行為，判令被告賠償原告損失_________元;其中：死亡賠償金_________元、喪葬費_________元、被撫養人撫養費_________元、精神損害賠償金_________萬元、;以上各項共計：_________元。

2、由被告承擔本案的全部訴訟費用。

事實和理由_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

原告認為，__________________________________________________________________________________________根據《中華人民共和國民法通則》第一百零六條、第一百一十九條的規定，被告應當對此承擔損害賠償責任。

根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，要求被告賠償原告死亡賠償金_________元、喪葬費_________元、被撫養人撫養費_________元;根據《最高人民法院關于民事侵權精神損害賠償若干問題的解釋》有關規定，原告還要求被告賠償精神損害撫慰金_________萬元。以上各項損失共計_________元。請求人民法院支持原告的訴訟請求。

此致

_________省_________市_________區人民法院

附：本訴狀副本2份

證據材料份

起訴人：_________

_______年_______月_______日

第九條國務院社會保險行政部門應當定期了解全國各統籌地區工傷保險基金收支情況，及時提出調整行業差別費率及行業內費率檔次的方案，報國務院批準后公布施行。

第十條用人單位應當按時繳納工傷保險費。職工個人不繳納工傷保險費。

用人單位繳納工傷保險費的數額為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積。

對難以按照工資總額繳納工傷保險費的行業，其繳納工傷保險費的具體方式，由國務院社會保險行政部門規定。

第十一條工傷保險基金逐步實行省級統籌。

跨地區、生產流動性較大的行業，可以采取相對集中的方式異地參加統籌地區的工傷保險。具體辦法由國務院社會保險行政部門會同有關行業的主管部門制定。

第十二條工傷保險基金存入社會保障基金財政專戶，用于本條例規定的工傷保險待遇，勞動能力鑒定，工傷預防的宣傳、培訓等費用，以及法律、法規規定的用于工傷保險的其他費用的支付。

工傷預防費用的提取比例、使用和管理的具體辦法，由國務院社會保險行政部門會同國務院財政、衛生行政、安全生產監督管理等部門規定。

任何單位或者個人不得將工傷保險基金用于投資運營、興建或者改建辦公場所、發放獎金，或者挪作其他用途。

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